El foramen oval permeable tiene una prevalencia del 25% en la población general. En la última década múltiples estudios respaldaron el cierre de FOP con dispositivo como una intervención eficaz para la prevención secundaria de ACV criptogénico en pacientes cuidadosamente seleccionados. En cuanto a la edad, en la actualidad se recomienda en pacientes menores de 60 años.

En este estudio se incluyeron 3.740 pacientes con FOP con una media de edad de 45 años. Se produjeron un total de 121 ACV isquémicos recurrentes durante un periodo de seguimiento de 57 meses. La incidencia anual de ictus fue de 1.9% en los pacientes con tratamiento médico y 0.47% en los pacientes con cierre con dispositivo. La reducción del riesgo absoluto de ACV recurrente a 5 años fue mucho mayor en pacientes con FOP con shunt grande (grado 3) y aneurisma del septum auricular (ASA) en comparación a los pacientes con una o ninguna de estas características (7% frente a 1 -2.4%).

Esta reducción del riesgo de ACV recurrente varía según las características del FOP. Los pacientes con FOP con shunt grande y ASA se beneficiaron más del cierre que aquellos sin estas características y además tenían riesgo más alto de ACV recurrente cuando recibían tratamiento médico en comparación con pacientes con FOP solo.

Los hallazgos de este estudio refuerzan la idea de utilizar el sistema PASCAL de clasificación y selección de pacientes para cierre de FOP, el mismo ubica a todos los pacientes con FOP con shunt grande y ASA en las categorías apropiadas para cierre.

Los informes ecocardiográficos deben incluir de forma rutinaria la presencia o ausencia de shunt de gran tamaño y ASA. Todavía no está claro el mecanismo fisiopatológico asociado a estas características para aumentar el riesgo de ACV. Una de las teorías estudiadas es que el aneurisma del tabique puede facilitar la embolia ensanchando el cortocircuito y redirigiendo el flujo de sangre desde la vena cava inferior hacia el FOP. El otro de los mecanismos podría ser la formación de trombos en la superficie del septum aneurismático o en la aurícula izquierda posiblemente debido a la disfunción auricular relacionada al ASA.

Entre los pacientes de 18 y 60 años con ACV asociado a FOP, aquellos que presentan un shunt grande y ASA se benefician con el cierre con dispositivo en comparación a los pacientes que presentan una o ninguna de estas características.

Conclusiones:

El accidente cerebrovascular recurrente fue mayor en pacientes tratados médicamente con una serie de características ecocardiográficas clave: ASA y shunt grande. Estos pacientes se beneficiarían más del cierre con dispositivo. Estudios futuros tendrán que abordar el cierre de FOP en pacientes mayores de 60 años no incluidos hasta el momento en los grandes ensayos.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Association of Atrial Septal Aneurysm and Shunt Size With Stroke Recurrence and Benefit From Patent Foramen Ovale Closure.
JAMA Neurol. Published online October 10, 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.3248