La angina con arterias coronarias sin lesiones obstructivas (ANOCA) es un problema clínico complejo, que incluye diversas condiciones fisiopatológicas como la enfermedad microvascular (CMD), el vasoespasmo y la presencia de puentes miocárdicos (MBs). Los MBs son una variante anatómica común y se encuentran en hasta el 30% de los pacientes sometidos a angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA), principalmente en la arteria descendente anterior izquierda (LAD). Aunque históricamente se consideraban benignos, ya que se pensaba que solo afectan el calibre del vaso durante la sístole y la perfusión miocárdica se da principalmente durante la diástole; los MBs en ANOCA pueden contribuir a cuadros isquémicos agudos que requieren atención clínica y evaluación específica. Este estudio, realizado por Aish Sinha y colaboradores, tuvo como objetivo determinar los sustratos de isquemia en pacientes con ANOCA y puentes miocárdicos.

Se trata de un estudio prospectivo, de un solo centro, en el que se incluyeron 92 pacientes con ANOCA sometidos a una evaluación invasiva de la fisiología coronaria en Reino Unido, entre octubre de 2021 y septiembre de 2023.

A todos los pacientes se les realizó la adquisición de presión y flujo intracoronario durante el reposo, durante el ejercicio en bicicleta en decúbito supino y durante la infusión de adenosina. Se realizó un análisis de la intensidad de las ondas coronarias.

Del total de pacientes, 30 tenían MBs, 33 enfermedad microvascular (CMD) y 29 eran del grupo control. Los grupos estaban bien igualados para edad y factores de riesgo cardiovascular. Había más mujeres en el grupo CMD y de control, en comparación con el grupo MB. Las mediciones fisiológicas confirmaron la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva en todos los pacientes, pero el grupo MB tuvo menores Pd/Pa y valores de reserva de flujo fraccional (FFR) que el grupo de referencia. La resistencia microvascular mínima fue similar entre el grupo MB y el grupo control. Los pacientes con MB tuvieron la Pd/Pa de ejercicio más baja (0,89 [0,87–0,93]; P < 0,001) frente a los grupos CMD y control.

Mediante el análisis de intensidad de onda, las eficiencias de perfusión en reposo fueron similares en los grupos MB, CMD y referencia (66 ± 9%, 68 ± 10% y 65 ± 9%; P = 0,513). Durante el ejercicio, aumentó numéricamente en el grupo control (65 ± 9% –69 ± 13%; P = 0,063) pero disminuyó en el grupo CMD (68 ± 10% –50 ± 10%; P < 0,001) y en el grupo MB (66 ± 9% –55 ± 9%; P < 0,001). Esta reducción en la eficiencia de perfusión fue debido a diferentes causas: en el grupo CMD fue impulsada por la energía derivada de la microcirculación en la diástole temprana, mientras que en el grupo MB, esto fue impulsado por una disminución en la aceleración de la energía de las ondas debido al segmento tunelizado durante la sístole temprana. La disfunción endotelial epicárdica fue más común en el grupo MB (54% versus 29% de referencia y 38% CMD). En general, el 93% de los pacientes con MB tenían un sustrato isquémico identificable.

Conclusiones:

En pacientes con ANOCA y puentes miocárdicos se observó un deterioro en la eficiencia de la perfusión coronaria durante el ejercicio. Este grupo también mostró una alta prevalencia de disfunción microvascular. Dichos hallazgos sugieren que los mecanismos isquémicos podrían ser objetivos de tratamiento específicos.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Characterizing Mechanisms of Ischemia in Patients With Myocardial Bridges
Sinha et al. Circ Cardiovasc Interv. 2024;17:e013657