Introducción: El cierre percutáneo de la orejuela izquierda para prevención de stroke en pacientes con fibrilación auricular no valvular y contraindicación o alto riesgo de sangrado por anticoagulación es una práctica que se ha incrementado últimamente. Aunque los pacientes candidatos a cierre percutáneo tengan múltiples comorbilidades que incrementan el riesgo de sangrado, habitualmente se recomienda continuar con doble antiagregación post procedimiento para evitar la formación de trombo peri-dispositivo. El objetivo de este trabajo es identificar los determinantes de episodios de sangrado mayor y sus implicancias clínicas en el seguimiento.
Materiales y métodos:
Diseño: estudio prospectivo, observacional, de farmacovigilancia del trabajo Amplatzer Amulet Observational Post Market Study. El seguimiento fue a 2 años.
La población incluida fueron aquellos pacientes mayores de 18 años con fibrilación auricular no valvular paroxística o permanente y que fueran elegibles desde el punto de vista anatómico para ser implantados el dispositivo Amulet. Se dividió a los pacientes incluidos en los grupos de aquellos pacientes que tuvieron un episodio de sangrado mayor post cierre percutáneo de orejuela y en pacientes sin eventos de sangrado.
Los criterios de exclusión fueron la presencia de trombo intracardíaco, pacientes con infecciones activas o endocarditis, aquellos con anatomía desfavorable o que interaccionan con otras estructuras cardíacas y pacientes embarazadas.
El punto final primario fueron los eventos de sangrado definidos por la clasificación de BARC, como sangrado mayor (3a, 3b, o 3c) o sangrado fatal (5a o 5b). Otros puntos finales fueron la muerte y la muerte de origen cardiovascular.
Resultados: se incluyeron 1.088 pacientes de los cuales 110 (10.1%) tuvieron un evento mayor de sangrado post cierre y 978 (89.9%) que no presentaron evento de sangrado mayor. Los pacientes con episodio de sangrado post tuvieron una mayor prevalencia de sangrado gastrointestinal previo (51% vs 28%, p<0.01) y contraindicaciones de anticoagulación (95% vs 81%, p<0.01) que los paciente sin sangrado. Interesantemente los scores has bled y chadsvasc fueron similares en ambos grupos (3.4+/-1 vs 3.3+/-1.1; y 4.3+/-1.4 vs 4.2+/-1.6 respectivamente, p>0.05).
No hubo diferencias en el régimen antitrombótico de aquellos pacientes que sangraron y los que no. Globalmente los pacientes fueron dados de alta con DAPT en 57%, SAPT en 22.4% y anticoagulación en 17.8%. Al momento del evento de sangrado mayor 32% estaban con DAPT, 31% en aspirina, 15% sin antiagregantes,14% anticoagulados y 6% con clopidogrel.
Se reportaron 140 episodios de sangrado mayor, la mitad de los cuales ocurrió dentro de los 90 días, siendo la tasa anualizada de 10.1% en el primer año, reduciendo a 4% en el segundo año.
Los sangrados gastrointestinales fueron los sangrados más frecuentes, comprometiendo un 48% de todos los sangrados, aunque solamente un 39% de los casos se encontró sangrado activo en la VEDA. Si bien los sangrados intracraneales fueron poco frecuentes (13% del total), de los sangrados fatales, 7 (63%) fueron intracraneanos. Solo 1 sangrado fatal ocurrió durante el procedimiento, debido a una perforación cardíaca.
Tanto la mortalidad por todas las causas (37.3% vs 12.7%, p<0.001) y la mortalidad cardiovascular (25.2% vs 7.2%, p<0.001) fueron más frecuentes en aquellos pacientes con sangrado mayor post cierre percutáneo de orejuela izquierda.
El mayor edad, la presencia de insuficiencia cardíaca, la presencia de sangrado post cierre, enfermedad vascular periférica y el HasBled basal fueron predictores independientes de mortalidad.
Conclusión:
En pacientes con alto riesgo de sangrado tratados con cierre percutáneo de orejuela izquierda, la incidencia anualizada de sangrado mayor fue del 10%, estando asociada a un incremento tanto de la mortalidad por todas las causas como de mortalidad cardiovascular.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Incidence and clinical impact of major bleeding following left atrial appendage occlusion: insights from the Amplatzer Amulet Observational Post-Market Study
EuroIntervention 2021;17:774-782. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-01309
