Introducción: El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha establecido como un tratamiento estándar en pacientes con estenosis aórtica severa independientemente del riesgo quirúrgico. A pesar de las nuevas iteraciones en los diseños de los dispositivos, los trastornos de conducción (con el eventual implante de marcapaso permanente) permanecen como un potencial evento adverso que aumenta las estadías hospitalarias, costos del procedimiento y eventualmente la mortalidad.
Los trastornos previos de conducción como el bloqueo completo de rama derecha, la calcificación valvular severa, implantes valvulares profundos y otros factores anatómicos y procedimentales (como calcificación del tracto de salida ventricular izquierdo, QRS prolongado y un septum membranoso corto) han sido asociados a un incremento del riesgo de implante de marcapaso. Dado que estos predictores han sido determinados en estudios unicéntricos, los investigadores de este trabajo tienen como objetivo confirmarlos y encontrar otros determinantes en un estudio multicéntrico.
Materiales y métodos:
Diseño: Prospectivo multicéntrico, observacional de pacientes que fueron tratados con prótesis aórticas balón expandibles en 4 centros europeos de Alemania, Suecia y Países Bajos entre enero de 2019 y noviembre de 2021. Se incluyeron pacientes con estenosis aórtica severa sintomática tratados con TAVI y que tuvieron al menos otro factor de riesgo para implante de marcapaso permanente (mencionados previamente). Se excluyeron pacientes con marcapaso previo y pacientes a los cuales se realizó un procedimiento valve in valve.
El punto final primario fue la identificación de aquellas variables que estén relacionadas con un incremento del riesgo de implante de marcapasos permanente. Los puntos finales secundarios fueron determinar si el implante de marcapaso está asociado a mayores eventos cardiovasculares en el seguimiento.
Resultados: Se incluyeron 300 pacientes de los cuales 42 (14%) requirieron un marcapaso definitivo posterior al implante de TAVI. El 14.3% fue implantado posterior al alta, con una mediana de 5 días posterior al procedimiento (el resto fue durante la internación). Las causas fueron bloqueo AV de 3er grado en 34 (80.9%), AV de 2do grado (Mobitz) en 2 (4.8%) y bloqueo sino-auricular en 2 pacientes (4.8%). La cohorte tuvo un promedio de edad 79.9 ± 6.3 años y 75% fueron de sexo femenino. Los pacientes que requirieron implante de marcapaso tuvieron una prevalencia mayor de diabetes (42.9% vs 26%, p=0.024) y EPOC (16.7% vs 6.2%, p=0.028), así como una menor fracción de eyección ventricular izquierda (47.5% vs 51.2%, p=0.014) y una presión sistólica pulmonar mayor (48.8 vs 39.5 mmHg, p=0.010).
Adicionalmente, tuvieron mayor prevalencia de fibrilación auricular (33.3% vs 19.5%, p=0.042), qrs más ancho (141.1 vs 116 mseg, p < 0.001) y presencia de bloqueo completo de rama derecha (64.3% vs 17.5%, p < 0.001), distancia desde el plano valvular a tronco de coronaria izquierda menor (12.6 vs 14mm, p=0.035) y menor volumen de calcio en el seno no coronariano (289 vs 433 mm3).
En el modelo de regresión multivariable, el bloqueo completo de rama derecha incrementó un 580% el riesgo de implante de marcapaso (OR 6.8 IC95% [2.5-18.1], p < 0.001), así como la utilización de prótesis de #29, la utilización de la prótesis Sapien 3 y un oversizing mayor. Los pacientes con implante de marcapaso presentaron una internación más prolongada con una mediana de 7 días que aquellos que no requirieron marcapaso.
Conclusión:
La utilización de prótesis de mayor tamaño, con un mayor oversizing y la presencia de bloqueo completo de rama derecha estuvieron asociados a un mayor riesgo de implante de marcapasos. Estos factores deben tenerse en cuenta al explicar los riesgos potenciales de este procedimiento a nuestros pacientes.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Modifiable risk factors for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: CONDUCT registry
Open Heart. 2023;10(1):e002191. doi:10.1136/openhrt-2022-002191
