Introducción: El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha expandido a pacientes con estenosis aórtica severa sintomática degenerativa independientemente del riesgo quirúrgico. Al ser implantados pacientes con mayor expectativa de vida, el deterioro estructural de la prótesis es un problema en aumento. La factibilidad de realizar un nuevo TAVI en pacientes implantados previamente fue reportado para prótesis balón expandible SAPIEN S3 en pacientes con alto y extremo riesgo quirúrgico.
Las problemáticas con las prótesis autoexpandibles es que potencialmente se puede crear un secuestro de seno al ser sellado con una nueva prótesis autoexpandible o directamente obstruir el ostium coronario.
El objetivo de los investigadores de este trabajo es determinar la factibilidad del nuevo TAVI con una prótesis S3 o una Evolut por dentro de una Evolut inicial.
Materiales y métodos:
Diseño: Sub análisis tomográfico del trabajo randomizado multicéntrico prospectivo Evolut Low Risk trial. Éste incluyó pacientes con una mortalidad estimada en < 3%.
Se realizó el análisis tomográfico con el software 3Mensio (versión 10.2, Pie Medical Imaging).
El tamaño de la TAVI índice determinó el tamaño de la segunda prótesis. En caso de S3, se utilizó un tamaño menor, según indicación del fabricante. En caso de nueva Evolut, se utilizó el mismo tamaño que la TAVI índice.
Se evaluó el riesgo de compromiso de flujo coronario mediante la altura del outflow de la S3 con respecto al nodo 4,5 o 6 de la Evolut previa. También se evaluó la factibilidad de acceso a las coronarias. Se consideró de bajo riesgo de flujo coronario comprometido si la neo pollera estaba debajo del punto medio de la coronaria o por arriba del ostium pero debajo de la unión sinotubular con una distancia entre el plano valvular y la coronaria (VTC) ≥ 4 mm o por arriba de la unión sinotubular con una distancia entre válvula a unión sinotubular ≥ 2 mm y una VTC ≥ 4 mm. Para las Evolut, adicionalmente se midió la distancia válvula a aorta en el plano de la neo pollera, con una distancia ≥ 2 mm como segura.
Resultados: De los 249 pacientes incluidos en el subanálisis, 204 presentaron estudios de alta calidad en condiciones de ser analizados. Se utilizó Evolut R o Pro #26mm (n=43) #29 (n = 89) y 34 (n=72) pacientes como TAVI índice. El riesgo de compromiso de flujo coronario fue mayor en las Evolut en Evolut comparado con las S3 en Evolut (salvo si el outflow de la S3 estaba en el nodo 6). En su plano más bajo (ambos inflow S3 y Evolut inicial en el mismo plano) el riesgo de compromiso de flujo coronario fue bajo en el 65% de los casos con S3, mientras que fue de 29% de los casos en Evolut en Evolut. Además, con el outflow de la S3 en el nodo 4, la accesibilidad de las coronarias fue óptima. El acceso coronario fue más dificultoso en caso de las Evolut en Evolut, con un 71% de riesgo de no poder acceder a las coronarias. El riesgo de oclusión coronaria fue de 2% si el outflow de la S3 estaba en nodo 4, 11.8% en nodo 5 y 17.6% en nodo 6. En las Evolut en Evolut, se calculó un riesgo de 2.5% de oclusión coronaria. En un analisis univariable, el sexo femenino y un BMI mayor incrementaron el riesgo de oclusión coronaria, así como los anillos chicos (perímetro < 78mm, perímetro derivado < 24.8), altura de coronarias menor (< 15.6mm), una altura de senos de valsalva menor (< 21mm), senos de valsalva pequeños (< 32 mm) y una unión sinotubular pequeña (diámetro < 29.4mm) y un implante de Evolut < 2.3mm del seno no coronariano.
Conclusión:
En caso de deterioro estructural de una válvula Evolut, el implante tanto de prótesis valvulares balón expandibles como de nuevas Evolut es factible, pero se debe tener en cuenta variables tanto anatómicas, protésicas y características basales de la población a fin de realizar un procedimiento seguro. La tomografía en este sentido juega un papel clave en un análisis individualizado.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Feasibility of redo-TAVI in self-expanding Evolut valves: a CT analysis from the Evolut Low Risk Trial substudy
DOI: 10.4244/EIJ-D-22-01125
