Introducción: La expansión del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) a pacientes más jóvenes ha determinado que la duración por deterioro estructural de la prótesis con una nueva intervención sea un problema potencial a considerar. Actualmente existen 2 alternativas para el tratamiento: realizar un explante quirúrgico de la prótesis (e intervención quirúrgica) o realizar un valve in valve (ViV) con una segunda TAVI.
Estudios previos han demostrado que el ViV tiene mejores resultados a 30 días comparado con el explante. Dado que no hay estudios comparativos entre las 2 estrategias a largo plazo, el objetivo de los investigadores es determinar la seguridad y eficacia de ambas estrategias.
Materiales y métodos:
Diseño: Observacional retrospectivo, multicéntrico que incluyó pacientes desde mayo de 2009 hasta febrero de 2022. Se incluyeron adultos con deterioro del TAVI inicial, el cual incluyó deterioro estructural de la prótesis, leak paravalvular ≥ moderado, mismatch paciente-prótesis severo, trombosis protésicas y migración protésica tardía.
Se excluyeron aquellas nuevas prótesis que se colocaron de urgencia en el primer procedimiento. También se excluyeron pacientes que requirieron conversión a cirugía de urgencia. Finalmente, los pacientes que presentaron endocarditis también fueron excluidos.
La decisión de explante o ViV fue realizada mediante Heart Team local.
Los puntos finales incluyeron mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y a 1 año posterior a la re intervención.
Los puntos finales secundarios incluyeron el intervalo entre el TAVI índice y la reintervención, la estadía hospitalaria, complicaciones intrahospitalarias (ACV, complicaciones vasculares, implante de marcapaso definitivo, sangrado mayor) y ACV a 30 días. Dado que hay una mayor probabilidad de muerte perioperatoria en los explantes, se realizó un análisis de sensibilidad a partir de 30 días posterior a la intervención.
Resultados: De los 66.760 pacientes que fueron incluidos en el registro, solo 396 (0.59%) de los pacientes con TAVI requirieron reintervención, de los cuales 215 (54.3%) fueron tratados con ViV y 181 (45.7%) fueron explantados. La edad promedio fue de 75.5±9.3 años, 40.9% fueron de sexo femenino y 14.3% de los pacientes fueron interpretados como de bajo riesgo por el Heart Team. Los pacientes a los cuales se realizó ViV tuvieron STS similares a los pacientes con explante tanto durante la primera intervención (3.5% [2.3%-5.8%] vs 3.1% [2.1-4.9%], p=0.11 respectivamente) como en la reintervención (5.1% [2.9%-8%] vs 3.9% [2.5%-6.6%], p=0.10).
Los pacientes con ViV eran de edad mayor con respecto a los explantados (78.5 años vs 72.1 años, p < 0.001) y con un riesgo quirúrgico mayor (riesgo alto/extremo 63.4% vs 37.5%, p < 0.001) y mayor prevalencia de aorta en porcelana (24.5% vs 6.4%, p < 0.001). Adicionalmente los pacientes ViV tenían mayor prevalencia de angioplastia coronaria y CRM.
La mediana de intervención entre el primer y la reintervención fue de 31.5 meses (6.5 – 60 meses), siendo menor en pacientes explantados con respecto a los ViV. La indicación de reintervención fue deterioro estructural en el 58.2% de los pacientes, leak paravalvular moderado a severo en el 30.9%, mismatch paciente prótesis en el 8.3%, trombosis en el 2.9% y migración tardía en el 1.8%. Hubo más de 1 criterio en el 8.6% de los pacientes. Fue más frecuente el deterioro estructural en los pacientes con ViV, mientras que los pacientes a explante era más frecuente que presenten mismatch paciente prótesis o migración protésica tardía.
En los pacientes explantados, se realizó reemplazo de la aorta ascendente en el 10.5% de los casos, colocando prótesis mecánicas en el 10.5% y biológicas en el 89.5% de los casos. Se realizaron cirugías combinadas en el 55.8% de los casos, siendo lo más frecuente CRM 17.7%, reemplazo mitral en el 20.4%, tricuspídeo en el 2.9% y reparación del arco aórtico en el 1.7%. El tiempo promedio de bomba fue de 146 minutos con 104 minutos de clampeo.
La prótesis inicial fue balón expandible en el 40.2% y autoexpandible en el 59.8%. No hubo diferencias en el tratamiento entre los grupos. En pacientes con autoexpandible inicial, en general se trató con balón expandible y sucedió lo inverso en pacientes con balón expandible inicial (fueron tratados con autoexpandibles).
Los pacientes con explante tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria (11.6% vs 2.8%, p=0.001) y una estadía hospitalaria más prolongada (72 horas [33-150 hs] vs 5 hs [0-24 hs]. p < 0.001). Los ViV presentaron 1 sola obstrucción coronaria y 4 conversiones a cirugía de urgencia. Los ViV presentaron mayor incidencia de complicaciones vasculares (12.3% vs 2.9%, p=0.001) y una mayor incidencia de leak paravalvular moderado (5.6% vs 0%, p < 0.001). No hubo otras diferencias en puntos finales secundarios. No hubo diferencia entre los gradientes post procedimiento entre los grupos.
A 30 días, la tasa de ACV fue de 3.4% y de 5.3% al año, sin diferencias entre los grupos.
Los ViV tuvieron una menor mortalidad a los 30 días (3.4% vs 13.6%,p < 0.001) y al año (15.4% vs 32.4% p=0.001) con respecto a los explantados. En el análisis de sensibilidad a los 30 días, no hubo diferencias en la mortalidad en aquellos pacientes que sobrevivieron los 30 días post intervención.
Las variables independientemente asociadas a mayor mortalidad en la reintervención fueron la enfermedad renal crónica, el riesgo cardíaco determinado por Heart Team y los procedimientos de urgencia.
Conclusión:
Los pacientes con ViV presentaron menor mortalidad a 30 días y al año que los pacientes con explante, con un incremento en las complicaciones vasculares y en la tasa de leak paravalvular. En aquellos pacientes que sobrevivieron 30 días posterior a la reintervención, la sobrevida es similar en ambos grupos.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Explant vs Redo-TAVR After Transcatheter Valve Failure Mid-Term Outcomes From the EXPLANTORREDO-TAVR International Registry
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(8):927-941. doi:10.1016/j.jcin.2023.01.376
