Aproximadamente el 50% de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) tiene estenosis coronaria en vasos no relacionados con el infarto. El manejo de estas lesiones no culpables (NCLs, por sus siglas en inglés) ha sido el foco de importantes ensayos aleatorizados que han demostrado consistentemente un beneficio clínico de la revascularización de NCL además de la lesión culpable del STEMI.
Solo un estudio ha investigado si la revascularización de NCL basada en reserva fraccional de flujo (FFR) es superior a una estrategia de revascularización basada en angiografía. Ese ensayo fracasó en demostrar la superioridad del enfoque basado en la fisiología para la revascularización del NCL en comparación con la angiografía sola. Se ha propuesto la relación de flujo cuantitativo (QFR) y el índice similar a FFR derivados de la angiografía coronaria cuantitativa tridimensional y la dinámica de fluidos computacional para evaluar los NCL en STEMI. Sin embargo, no se ha investigado si QFR sobre NCL medido en el momento de la ICP primaria predice de manera confiable la relevancia funcional de NCL en la etapa subaguda de STEMI. Debido a que las condiciones de contorno utilizadas en el cálculo de QFR se basan en gran medida en modelos representativos de la enfermedad arterial coronaria estable, sigue siendo pasible que su uso en el momento de la ICP primaria pueda ser superior a la propia FFR para predecir los valores de FFR en NCL medidos en la fase subaguda de STEMI. Para investigar esto, Wang y colaboradores realizaron este subanálisis del ensayo REDUCE-MVI.
Objetivo principal: Comparar el valor de la FFR y el índice de flujo cuantitativo (QFR) basado en angiografía, medido en NCL durante la fase aguda de STEMI, para predecir la relevancia funcional de NCL (FFR) una vez que las condiciones microvasculares/hemodinámicas se normalizan (30 días de seguimiento).
En este ensayo se incluyeron 70 pacientes con STEMI y ≥ 1 NCL intermedias. Se realizó una evaluación fisiológica (FFR y QFR) de las NCL en el momento de la ICP y a los 30 días posteriores.
La edad media fue de 61.8 años y el 15.7% de los pacientes eran de sexo femenino. En general, el vaso culpable de STEMI fue la arteria coronaria derecha (42.9%). La localización de NCLs fueron idénticas para las arterias descendente anterior y circunfleja (34.3% cada una). Al momento de la ICP primaria, la media de FFR sobre NCL fue 0.88±0.08, la cual fue significativamente más alta que la media de QFR (0.84±0.09; p=0.007). A los 30 días, la media de FFR fue 0.85±0.10. Comparándolo con la evaluación inicial, luego de 30 días los valores de FFR disminuyeron significativamente (0.85 al seguimiento vs 0.88 durante ICP primaria; p=0.001). Mientras que las mediciones de QFR permanecieron relativamente constantes (0.83 a los 30 días vs 0.84 durante la ICP primaria; p=0.310).
En la evaluación inicial, FFR y QFR mostraron una correlación moderada (Pearson r= 0.665; P < 0.001). En comparación con la FFR de 30 días, la QFR mostró una mejor correlación (r=0,906; p < 0,001) que la FFR inicial. Además, el análisis de Bland Altman mostró una concordancia superior entre QFR y FFR a 30 días en comparación con la línea base de FFR. Utilizando el punto de corte de 0,80 FFR a los 30 días como referencia de relevancia hemodinámica, las curvas características operativas del receptor mostraron que la precisión diagnóstica para la detección de FFR < 0,80 fue superior para QFR en comparación con FFR (AUC: 0.977 vs 0.901; P= 0.047). Utilizando puntos de corte estándar de 0,80 para FFR y QFR, o los NCL con QFR inicial > 0,80 mostraron un FFR < 0,80 a los 30 días. En base a esto, la QFR inicial arrojó una especificidad significativamente mayor, valores predictivos positivos y negativos más altos y una precisión diagnóstica general más alta en comparación con la FFR inicial.
Conclusiones:
En pacientes con STEMI, los valores de FFR sobre las lesiones asociadas intermedias varían significativamente según la fase aguda y subaguda. Este fenómeno no se observó con QFR. Cuando se mide en el momento de la ICP primaria, QFR supera a FFR en la predicción de FFR por etapas. QFR podría convertirse en el índice fisiológico de elección para la toma de decisiones clínicas en pacientes con STEMI y lesiones asociadas intermedias.
TÍTULO ORIGINAL: Improved Nonculprit Stenosis Assessment in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Using Quantitative Flow Ratio
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
