Introducción: La ruptura anular aórtica es una complicación potencialmente mortal del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), con requerimiento de intervención inmediata para la estabilización hemodinámica. Se ha propuesto la implantación de válvulas en válvulas transcatheter (TAV-in-TAV) como una estrategia de rescate para sellar el sitio de la ruptura anular mediante el aumento de la oposición de la primera prótesis y la extensión de la altura del sellado mediante el implante de la segunda válvula. Sin embargo, las pruebas disponibles se limitan a informes anecdóticos. El objetivo de este estudio es evaluar la evolución clínica de los pacientes sometidos a TAVI con ruptura anular según la estrategia de rescate.
Materiales y métodos:
Diseño: Estudio retrospectivo observacional, unicéntrico en Suiza. Se incluyeron pacientes sometidos a TAVI en una sola institución, el Hospital Universitario de Berna, Suiza, que forma parte del registro nacional Swiss TAVI.
Se revisaron y categorizaron los pacientes con ruptura anular diagnosticada por angiografía o ecocardiografía transesofágica durante TAVI, de acuerdo con la estrategia de manejo: manejo conservador, incluyendo drenaje pericárdico aislado y/u optimización del estado de coagulación; TAV-in-TAV de rescate para sellar el sitio de ruptura anular; y cirugía de rescate.
El punto final primario fue la mortalidad a 30 días según cada rama terapéutica.
Resultados: Entre agosto de 2007 y mayo de 2022, de los 3.529 pacientes sometidos a TAVI se observó una ruptura anular en 18 pacientes (0.5%). Se utilizó válvulas balón-expandibles en el 52.4%, válvulas autoexpandibles 43.3%, y válvulas expandibles mecánicamente 4.2%.
La incidencia de ruptura anular tendió a disminuir con el tiempo (0.93%, 0.56% y 0.33%, respectivamente) cuando se dividió el período de estudio en terciles. Todos los procedimientos de TAV-in-TAV se realizaron en 2021 y 2022.
Entre todos los pacientes con ruptura anular, 12 pacientes (66.7%) eran mujeres, la mediana de edad fue de 84 años y la mediana del puntaje de STS fue del 5.7%. Se observó calcificación moderada o mayor en el tracto de salida del ventrículo izquierdo en la mitad de los pacientes con ruptura anular, y 4 pacientes (23.5%) tenían múltiples nódulos calcificados.
La mayoría de las prótesis con ruptura anular fueron válvulas balón-expandibles (83.3%). El oversizing relativo de ≥ 10% y ≥ 20% ocurrió en 7 (41.2%) y 1 (5.9%) pacientes, respectivamente. Se realizó post dilatación en 4 pacientes (22.2%).
Todos los pacientes estaban hemodinámicamente inestables como consecuencia de la ruptura anular. De los 18 pacientes con ruptura anular, 8 fueron manejados de manera conservadora, 5 se sometieron a TAV-in-TAV de rescate y 5 pacientes fueron convertidos a cirugía de rescate. Dos pacientes fueron convertidos a cirugía después de TAV-in-TAV (1 paciente tuvo un drenaje pericárdico percutáneo insuficiente y 1 paciente experimentó una disección aórtica tipo A con oclusión de la arteria coronaria derecha después de TAV-in-TAV). Sin embargo, en ambos pacientes convertidos, la lesión anular fue manejada de manera conservadora sin necesidad de reemplazar la válvula quirúrgicamente. Ocho pacientes fallecieron dentro de los 30 días posteriores a TAVI; 5 en manejo conservador, 1 en TAV-in-TAV de rescate y 2 en cirugía de rescate, respectivamente.
Conclusiones:
La ruptura anular post TAVI es una complicación potencialmente mortal. El implante de una segunda válvula (TAV-inTAV) podría resultar una medida terapéutica para recuperar la estabilidad hemodinámica. Se requieren más estudios para confirmar los hallazgos de este estudio.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Strategies for Treatment of Annular Rupture Complicating Transcatheter Aortic Valve Implantation: A Retrospective Analysis of the Bern TAVI Registry
Circ Cardiovasc Interv. 2023;e012796. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012796
