Las disecciones coronarias espontáneas (SCAD) representan hasta el 4% de los síndromes coronarios agudos en la población general. Aunque actualmente las directrices sugieren seguir una estrategia conservadora siempre que sea clínicamente posible, permanece la incertidumbre con respecto a la ventaja potencial de realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) como primer abordaje para evitar eventos adversos graves. Además, en muchos casos de isquemia en curso o inestabilidad hemodinámica, un enfoque conservador es discutible. Sin embargo, la ICP tiene la carga de mayores riesgos de procedimiento y una menor tasa de éxito en SCAD en comparación con la enfermedad aterosclerótica clásica. A falta de ensayos aleatorios, la elección entre estos enfoques se basa en gran medida en recomendaciones de expertos y evidencia observacional, con pocos estudios y metanálisis que comparen específicamente una estrategia inicial invasiva vs conservadora. Con datos del registro multicéntrico DISCO de disecciones coronarias espontáneas, el objetivo de este estudio realizado por Stefano Benenati y colaboradores fue evaluar los resultados clínicos de una estrategia invasiva inicial versus terapia conservadora en pacientes con SCAD.

Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 369 pacientes con SCAD del registro multicéntrico DISCO en el que participaron 26 centros de Italia y España entre enero de 2009 y diciembre de 2020. Los pacientes se agruparon según la estrategia de tratamiento inicial (ICP inmediata o manejo conservador).

Criterio de valoración primario: tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), como un combinado de muerte por todas las causas, infarto de miocardio (MI) no fatal y cualquier ICP no planificada.

Del total de pacientes, 129 (35%) fueron tratados con ICP inmediata, y 240 (65%) fueron manejados conservadoramente después del diagnóstico angiográfico. La edad media fue de 51±11 años en el brazo de ICP y de 53±10 años en el grupo conservador. En ambos brazos, la mayoría de los pacientes eran mujeres (84% frente a 87%, P=0,466. En el grupo ICP se observó una mayor prevalencia de pacientes con FEVI reducida (66% versus 42%, P < 0,001) y una estancia hospitalaria más prolongada (7 [6-10] frente a 6 [5-8] días, P=0,001).

En comparación al grupo de manejo conservador, en el grupo tratado con ICP fue más frecuente el compromiso proximal del vaso (32% frente a 7%, P < 0,001), flujo TIMI 0 a 1 (54% frente a 20%, P < 0,001) y enfermedad multivaso (19% versus 9%, P=0.015). Las imágenes intracoronarias, y en particular la ecografía intravascular, se utilizaron predominantemente en los pacientes revascularizados (29% versus 3%, P < 0.001). El éxito del procedimiento se alcanzó en el 77% de pacientes tratados con ICP.

En el análisis multivariado los pacientes que se presentaron con IAMCEST, afectación proximal del vaso, flujo TIMI 0-1 a 2 y mayor estrechamiento del diámetro luminal, se asociaron con una mayor probabilidad de ICP inmediata (p < 0,05). Por el contrario, las disecciones del subtipo 2B predijeron de forma independiente un enfoque conservador (OR, 0.25 [IC 95%, 0,07–0,83]; p=0,026).

El MACE intrahospitalario ocurrió en 6.9% y 8.3% de pacientes en los grupos de ICP y terapia médica, respectivamente (P=0,795). Las tasas de muerte intrahospitalaria, IM e ICP repetida fueron similares. En general, el 36% de los pacientes se sometieron a seguimiento angiográfico en un tiempo medio de 83 (8-262) días. Entre los pacientes con manejo conservador que se habían sometido a imágenes en el seguimiento, la tasa de cicatrización de la SCAD a los 2 años alcanzó el 80%. A los 2 años, MACE se produjo en el 13,9% del grupo ICP y en el 11,7% del grupo con tratamiento médico (P=0,467). La muerte por todas las causas ocurrió en 0,7% y 0,4% de los pacientes, respectivamente (P=0,652). IM no fatal ocurrió en el 9,3% frente al 8,3% de los pacientes respectivamente (P=0,921).

Conclusiones:

En pacientes con disección coronaria espontánea, la presentación clínica con IAMCEST, la afectación proximal del vaso y el flujo TIMI 0-1 impulsaron la elección del enfoque invasivo inicial. Sin embargo, la ICP parece estar asociada con un riesgo similar de eventos adversos a corto y mediano plazo en comparación con el tratamiento conservador.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Interventional Versus Conservative Strategy in Patients With Spontaneous Coronary Artery Dissections: Insights From DISCO Registry
Circ Cardiovasc Interv. 2023 Jun;16(6):e012780. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012780.