Diversos estudios han demostrado que, en pacientes cursando un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (IAMCEST), el retraso en la revascularización coronaria tanto mediante administración con agentes fibrinolíticos (FL) como a través de una angioplastia transluminal coronaria (ATC) se asocia a una reducción de la sobrevida en el seguimiento.
El estudio STREAM-1 nos ha demostrado que, en pacientes con IAMCEST dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de síntomas y sin factibilidad de ATC durante la primera hora, la estrategia farmacoinvasiva (FI) se asoció a resultados clínicos comparable a la ATC. En este contexto, se observó que en pacientes añosos la administración de FL se asoció a un incremento de sangrados intracerebrales. Hasta la fecha, no se ha analizado el impacto clínico de una estrategia FI con una dosis reducida de FL (tenecteplasa) en pacientes añosos con IAMCEST.
El objetivo del presente estudio realizado por Frans Van de Werf y colaboradores del Department of Cardiovascular Sciences at KU Leuven (Bélgica) fue analizar la efectividad y seguridad de la estrategia FI con la mitad de dosis de tenecteplasa en pacientes añosos con un IAMCEST.
Se realizó con este propósito el estudio STREAM-2, un estudio multicéntrico aleatorizado abierto iniciado por investigador que incluyó pacientes ≥ 60 años cursando un IAMCEST sin posibilidad de realización de una ATC durante la primera hora. Se aleatorizó al total de la cohorte en relación 2:1 a recibir un esquema de tenecteplasa a mitad de dosis seguido por una cinecoronariografía (CCG) con eventual ATC en caso de requerirlo a las 6-24 horas desde la aleatorización, o a una estrategia de ATC primaria, respectivamente. Se analizó como objetivo primario de eficacia al compuesto clínico de muerte, shock, insuficiencia cardiaca o re-infarto de miocardio a 30 días, y a la resolución del supradesnivel del segmento ST. Como objetivo primario de seguridad se analizó el accidente cerebrovascular y la hemorragia extracraneal.
Se incluyeron para el análisis un total de 604 pacientes. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 70.5 años, con un 27.5% ≥ 75 años y un 32.7% de sexo femenino. El 85.2% dentro del subgrupo sometidos a una estrategia FI con tenecteplasa y el 78.4% bajo tratamiento con ATC primaria presentó una resolución > 50% del segmento ST, con un flujo coronario anterógrado TIMI 3 en el 87%, sin diferencias entre ambos subgrupos.
En términos del objetivo primario de eficacia, se observó una ocurrencia del combinado clínico primario en el 12.8% de pacientes sometidos a una estrategia FI, en relación a un 13.3% dentro del subgrupo bajo ATC primaria (RR 0.96 [IC95% 0.62-1.48]). A su vez, dentro del subgrupo sometido a la estrategia FI se observó un 1.5% de hemorragias intracraneales (n=6), dentro del cual 3 pacientes fueron vinculados a complicaciones asociadas a exceso de tratamiento anticoagulante e hipertensión arterial no controlada. No se observaron eventos de hemorragia intracraneal en el subgrupo sometido a ATC primaria. Se observó una baja ocurrencia de hemorragia extracraneal en ambos subgrupos (< 1.5%).
Conclusiones:
En pacientes añosos cursando un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, la revascularización mediante una estrategia farmacoinvasiva con la mitad la dosis de tenecteplasa se asoció a cambios electrocardiográficos comparables y a un mayor riesgo de hemorragia intracerebral, en relación a la angioplastia primaria.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction in STREAM-2: A Randomized, Open-Label Trial
Originally published13 Jul 2023https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064521Circulation. 2023;0
