En pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica revascularizada mediante una angioplastia transluminal coronaria (ATC) el esquema farmacológico antitrombótico de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) ha demostrado un beneficio en términos de reducción de eventos isquémicos cardiovasculares adversos en el seguimiento. Sin embargo, esta estrategia conlleva un incremento del riesgo de eventos hemorrágicos, por lo que el tratamiento debe individualizarse considerando el riesgo isquémico y hemorrágico de cada caso clínico.
Diversos estudios han valorado esquemas antitrombóticos alternativos luego de una ATC a fin de mantener el beneficio de reducción de eventos isquémicos, y mermar el riesgo de eventos hemorrágicos en el seguimiento. Así, el más explorado fue un esquema de DAPT corto (30 días post ATC), seguido de simple antiagregación plaquetaria (SAPT) con un agente inhibidor del receptor P2Y12. Hasta la fecha, aún se desconoce el mejor esquema de antiagregación plaquetaria para el seguimiento alejado.
El objetivo del presente estudio realizado por Marco Valgimigli y colaboradores del Cardiocentro Ticino (Suiza) fue analizar el beneficio y riesgo del esquema SAPT con ticagrelor o clopidogrel, en relación al esquema estándar de DAPT, luego de una revascularización mediante ATC.
Se realizó con este propósito una revisión sistemática y meta análisis de la evidencia incluyendo estudios clínicos pertenecientes a las bases de datos MEDLINE, Embase, TCTMD y del sitio web de la Sociedad Europea de Cardiología que hayan contrastado un esquema de DAPT, en relación a esquemas de SAPT con ticagrelor o clopidogrel en monoterapia, luego de una ATC y sin una indicación concomitante de anticoagulantes. Se analizó como objetivo primario al combinado de muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV). Como objetivos secundarios se analizó la ocurrencia de eventos de sangrado mayor (BARC 3-5), y a los eventos clínicos adversos netos (NACE).
Se incluyeron para el análisis un total de 6 estudios aleatorizados (n=25960), con una mediana de tiempo de tratamiento total de 334 días. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de las características basales entre los subgrupos de pacientes bajo tratamiento SAPT con clopidogrel o ticagrelor, respectivamente. A su vez, del total de pacientes analizados, el 64.8% dentro del subgrupo ticagrelor fue incluido en contexto clínico de un síndrome coronario agudo, en relación a un 63.1% del subgrupo clopidogrel.
En términos del objetivo primario, la estrategia SAPT con ticagrelor fue no-inferior al abordaje con DAPT (HR 0.89 [IC95% 0.74-1.06]; p de no-inferioridad=0.004), mientras que el tratamiento con SAPT clopidogrel no fue no-inferior (HR 1.37 [IC95% 1.01-1.87]; p de no-inferioridad >0.99). Este hallazgo fue asociado principalmente a la muerte por causa no cardiovascular.
En términos del riesgo de eventos adversos hemorrágicos, se observó un menor riesgo tanto con SAPT ticagrelor (HR 0.47 [IC95% 0.36-0.62]; p<0.001), como con SAPT clopidogrel (HR 0.49 [IC 95% 0.30-0.81]; p=0.006;p de interacción=0.88). A su vez, se observó una menor ocurrencia de NACE en el subgrupo de pacientes bajo tratamiento con SAPT ticagrelor (HR 0.74 [IC 95% 0.64-0.86]; p<0.001), pero no bajo el tratamiento con clopidogrel (HR 1.00 [IC95% 0.78-1.28]; p=0.99; p de interacción=0.04).
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica sometidos a revascularización mediante angioplastia coronaria, el esquema antitrombótico de simple antiagregación plaquetaria con ticagrelor luego de un curso corto de DAPT fue no-inferior al esquema DAPT prolongado en términos de eventos clínicos adversos en el seguimiento.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Ticagrelor or Clopidogrel Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Patient-Level Meta-Analysis
Valgimigli M, et al. JAMA Cardiol. Published online March 20, 2024. doi:10.1001/jamacardio.2024.0133
