Información previa: El aumento de la poscarga producido por la estenosis aórtica severa genera cambios no solo a nivel valvular, sino también a nivel ventricular (desarrollando hipertrofia ventricular y mayor trabajo ventricular) y a nivel coronario (reduciendo la reserva de flujo coronario [CFR]). Si bien está documentada la reversibilidad de la hipertrofia ventricular post reemplazo valvular, los cambios a nivel de la fisiología coronaria son contradictorios.
Materiales y métodos
Diseño: Estudio prospectivo observacional en 2 centros.
El método para la evaluación de fisiología coronaria se realizó previo al reemplazo valvular y a los 6 meses posterior al mismo, a nivel de la arteria descendente anterior. Los índices a evaluar fueron el flujo de reserva coronario (CFR) mediante termodilución con bolo de solución salina, el flujo coronario hiperémico (QLAD, en el cual se basa la reserva fraccional de flujo [FFR]) y la resistencia coronaria (RLAD) mediante infusión continua de solución salina. Se indujo hiperemia con 140 ug/kg/min de adenosina endovenosa.
Para evaluar la masa ventricular izquierda indexada (expresada en gramos/m2) y el trabajo ventricular indexado (definido como [gradiente medio + presion arterial sistémica] x stroke volumen, expresado en centiJoules/m2), se realizaron resonancias magnéticas cardiacas previo al reemplazo valvular aórtico y a los 6 meses.
Criterios de inclusión: Pacientes elegibles a reemplazo quirúrgico y percutáneo.
Criterios de exclusión: Fracción de eyección < 45%, filtrado glomerular <30 ml/min/1.73m2, estenosis coronarias epicárdicas >50% y enfermedad moderada o severa de otras válvulas.
Punto final primario: Diferencia en los índices fisiológicos coronarios (CRF, QLAD y RLAD) y en el trabajo ventricular (LVSW) pre y post reemplazo valvular aórtico.
Resultado: Se incluyeron 34 pacientes con una edad promedio de 72±8 años, de los cuales 17 pacientes (50%) fueron a TAVI y 17 (50%) a reemplazo quirúrgico (41% con prótesis biológica y 9% mecánica). El 15% de los pacientes presentaban diabetes y 65% fueron de sexo masculino. Ningún paciente requirió revascularización en el intervalo de 6 meses post reemplazo valvular. Hubo una reducción significativa en la masa ventricular del 20% posterior al implante, con una reducción significativa en el trabajo ventricular izquierdo (10.4±2.2 cJ/m2 a 8.9±3.1 cJ/m2 [p=0.03]). El CFR fue estadísticamente mayor durante el seguimiento que previo al reemplazo valvular (3.1 [2.2-5.1] vs 2.5 [1.5 – 3.3], p=0.005). No hubo diferencias significativas en el flujo (y por consiguiente en el FFR) y en la resistencia coronaria.
Conclusión
En pacientes con estenosis aórtica severa, la reserva de flujo coronario (con y sin hiperemia) fue estadísticamente mayor a los 6 meses posterior al reemplazo valvular, sin cambios en el flujo hiperémico (y por consiguiente el FFR) y la resistencia microvascular. La masa ventricular y el índice de trabajo ventricular izquierdo disminuyeron post reemplazo valvular.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Long-term changes in coronary physiology after aortic valve replacement.
[published online ahead of print, 2022 Oct 13]. EuroIntervention. 2022;EIJ-D-22-00621
