Introducción: los pacientes con fibrilación auricular (FA) representan una población con un riesgo incrementado de accidente cerebrovascular. El tratamiento con anticoagulantes orales (ya sea antagonistas de Vitamina K y anticoagulantes directos) es el tratamiento de elección. A pesar de ellos, muchos pacientes tienen eventos isquémicos (con una incidencia de 5 a 7%), o incluso algunos pacientes presentan alguna contraindicación para anticoagulación por un riesgo de sangrado elevado. En este tipo de pacientes (con evento isquémico a pesar de anticoagulación efectiva y en pacientes con contraindicación de anticoagulación), la exclusión de la orejuela izquierda es una estrategia eficaz.
El objetivo de este trabajo es comparar la eficacia de la exclusión de la orejuela izquierda en estas 2 poblaciones.
Materiales y métodos:
Estudio retrospectivo, internacional, multicéntrico que incluyó pacientes con FA tratados con cierre de orejuela izquierda y que presentaron ACV a pesar de una anticoagulación efectiva o que tuvieron alguna contraindicación formal para anticoagulación. Se realizó un seguimiento de 854 días.
Los puntos finales primarios de efectividad fueron el tiempo hasta el primer ACV y la tasa de ACV por cada 100 pacientes. Como eventos secundarios se incluyó el tiempo hasta el evento de ACV, AIT, embolismo sistémico y sangrado mayor (BARC >2) y mortalidad por todas las causas.
Resultados: se incluyeron 1.444 pacientes de los cuales 439 tuvieron un evento estando anticoagulados y 1.005 tuvieron contraindicación para la anticoagulación. Se realizó un matcheo por score de propensión, obteniendo 438 parejas. La edad promedio fue de 72 años, el 62% fueron de sexo masculino, y se observó FA permanente en el 40%. El Chads2Vasc promedio fue de 5.2, con un hasbled promedio de 2.4 (este último mayor en el grupo con evento embólico previo). Se utilizó el dispositivo Watchman 2.5 / FLX en el 53%, y el dispositivo ACP / Amulet en el 43%.
Se observaron 16 eventos primarios en el grupo con ACV previo y 15 en el grupo con contraindicación para anticoagulación. No hubo diferencias significativas en la tasa de ACV entre los grupos (2.5% vs 1.9% HR: 1.37 IC95% [0.7-2.6]). El grupo con ACV previo a pesar de la anticoagulación efectiva tuvo un mayor riesgo de presentar el combinado de evento trombótico (HR 1.7) y una menor tasa de eventos de sangrado mayor (HR 0.39). La muerte por todas las causas fue similar entre los grupos (4.3% y 6.9% en los grupos con ACV previo a pesar de anticoagulación y con contraindicación para la misma, respectivamente). Cuando se realizó la comparación entre los pacientes con ACV a pesar de una anticoagulación efectiva, el cierre de la orejuela se asoció a una reducción de la tasa de evento del 70%.
Conclusión:
El cierre de orejuela izquierda es una estrategia efectiva para aquellos pacientes que tuvieron un ACV a pesar de un esquema de anticoagulación adecuado. No hubo diferencias entre este grupo con una cohorte de pacientes con contraindicación para anticoagulación. Si bien en el grupo con ACV previo el riesgo de eventos trombóticos fue mayor, el riesgo de sangrado fue menor.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Anticoagulation Failure vs Anticoagulation Contraindication
Aarnink EW, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(11):1311-1321. doi:10.1016/j.jcin.2024.04.012
