Introducción: El “valve-in-valve” (ViV) ha surgido como una estrategia de tratamiento para pacientes con reemplazo valvular aórtico biológico deteriorado. La tomografía computarizada preprocedimental (TC) se emplea para evaluar el riesgo de obstrucción coronaria durante el implante de los ViV. La distancia virtual entre la nueva prótesis simulada y la arteria coronaria (VTC), es un predictor independiente y robusto de obstrucción coronaria. Además, una estrecha distancia virtual entre la nueva prótesis y la unión sinotubular (VT-SJT) se ha asociado con un mayor riesgo de secuestro de senos, alterando el llenado diastólico de los senos de Valsalva. Si bien estas mediciones se realizan rutinariamente en la evaluación preprocedimental de los ViV, hasta la fecha no existen datos sobre la concordancia de estas medidas virtuales en comparación con las distancias observadas en la TC postprocedimental.
Materiales y métodos:
Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo en el cual se incluyeron pacientes con ViV con válvula SAPIEN3 expandible con balón (Edwards Lifesciences) en una válvula quirúrgica bioprotésica previamente implantada entre julio de 2016 y julio de 2022, y que contaban con imágenes de TC pre y post TAVR disponibles.
En los estudios post-TAVR de TC, se evaluaron las distancias entre la válvula cardíaca transcatéter y los ostia coronarios, entre la válvula cardíaca transcatéter y la pared del seno por encima del ostium (TS), y las distancias entre la válvula cardíaca transcatéter y la unión sinotubular cuando correspondía. Las mediciones se realizaron en 4 niveles diferentes: entrada de la prótesis nueva, anillo de sutura de la válvula quirúrgica, salida de la válvula quirúrgica (es decir, la punta de los postes del stent) y salida de la prótesis nueva.
Resultados: Se incluyeron 51 pacientes con una edad promedio de 77 ± 11 años, y 35 (68.6%) eran hombres. La mediana de tiempo entre el reemplazo quirúrgico inicial y el procedimiento ViV TAVR fue de 10.7 años (RIQ: 8.7-12.9). Se realizó postdilatación en 17 (33.3%) casos. De los 17 pacientes que se sometieron a postdilatación, se produjo fractura de la SHV en 11 (21.6%) casos.
El stent de la nueva prótesis estaba subexpandida en todos los niveles, especialmente en el nivel del anillo de sutura de la válvula quirúrgica. La postdilatación afectó la extensión de la expansión porcentual de la prótesis nueva, pero la subexpansión a nivel del anillo de sutura persistió. La expansión promedio posterior a la postdilatación de la salida de la nueva prótesis fue del 103.4% ± 4.5% entre los 17 pacientes.
En pacientes con llenado nominal del balón, las distancias de TC observadas fueron sistemáticamente mayores que las predichas por la distancia de VTC (diferencia media 1.25 ± 1.28 mm). En contraste, en pacientes con postdilatación, la distancia de TC observada fue sistemáticamente menor (diferencia media 0.45 ± 0.52 mm). Lo mismo pasó con la distancia a la unión sinotubular. Estas distancias se mantuvieron independientemente del diseño de la prótesis quirúrgica previa si los leaflets quirúrgicos estaban montados externamente o internamente o si se usó un valor nominal o postdilatación del balón.
Conclusiones:El ViV con balón expandible suele resultar en una expansión cónica del marco del stent de la THV con ensanchamiento hacia la salida. Las distancias VTC y VTS subestiman las distancias anatómicas observadas en la TC postprocedimiento cuando se utiliza el volumen nominal del balón, mientras que se suele observar sobreexpansión excesiva a la salida de la nueva prótesis.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Predicted vs Observed Valve to Coronary Distancei n Valve-in-Valve TAVR A Computed Tomography Study
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(16):2021-2030. doi:10.1016/j.jcin.2023.05.038
