Diversos estudios han demostrado que la realización de la valoración funcional de las estenosis coronarias mediante índices hiperémicos (ej. reserva fraccional de flujo [FFR]), y no hiperémicos (ej. ‘Instantaneous wave-free ratio’ [iFR]) se asocia a una mejor estratificación de riesgo y una mejor evolución en términos de eventos clínicos adversos en el seguimiento. En este contexto, mientras que ambos índices se recomiendan para la valoración funcional, se ha visto discrepancias entre sus resultados en aproximadamente un 20% de los casos, lo cual es motivo de análisis a fin de determinar cuál es la mejor estrategia diagnóstica.
Las discrepancias entre los resultados de FFR e iFR pueden deberse a múltiples causas, como ser la presencia de alteraciones en la reserva de flujo coronario, diferencias entre sexos, presencia de diabetes mellitus (DM) concomitante o presencia de enfermedad coronaria ateroesclerótica con un patrón difuso, entre otros. A su vez, la localización de la estenosis a analizar aparenta ser de relevancia, ya que registros como el DEFINE-LM o iLITRO-EPICO 7 han demostrado una seguridad superior asociado a la estrategia de diferir el tratamiento de revascularización basado en los datos de iFR.
El objetivo del presente estudio presentado por el Dr. Takayuki Warisawa durante las sesiones de Late-Breaking Trials del congreso EuroPCR 2023 fue analizar las discrepancias entre los valores de FFR e iFR para la toma de decisión terapéutica en el tratamiento del tronco de la coronaria izquierda.
Se realizó con este propósito el estudio DEFINE-LM, incluyendo para el análisis la cohorte de pacientes del registro homónimo portadores de un síndrome coronario crónico con compromiso del TCI. Se identificó retrospectivamente al subgrupo de pacientes con determinaciones concomitantes de FFR e iFR en TCI, y se estratificó a este subgrupo según se haya realizado angioplastia coronaria (ATC) o se haya diferido el tratamiento (GD). Se analizó como objetivo primario la ocurrencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE, compuesto de muerte total, infarto de miocardio no fatal y revascularización secundaria a isquemia). A su vez, se realizó la determinación del poder de discriminación de eventos mediante el valor de FFR e IFR mediante el análisis de la curva ROC y su área.
Se incluyeron un total de 275 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 67 años, con una marcada superioridad del sexo masculino en ambos subgrupos de interés (ATC vs. GD). En términos del objetivo primario, con una mediana de seguimiento a 35 meses, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de la ocurrencia de eventos clínicos adversos entre ambos subgrupos de interés (ATC 13.1% vs. GD 17.0%. HR 0.71 [IC95% 0.38-1.32]; p=0.28).
Los valores de VFR e iFR presentaron una correlación positiva (r=0.75; p < 0.001); sin embargo, y en concordancia con estudios previamente publicados, se observó un porcentaje de discrepancia del 21% entre ambos resultados. A su vez, mediante el análisis del área bajo la curva ROC se observó un buen poder de discriminación en ambos índices (FFR, iFR), observando una diferencia estadísticamente significativa a favor del iFR en el subgrupo de pacientes diferidos (GD, AUC ROC iFR 0.74 vs. FR 0.62; p=0.012), sin diferencias significativas dentro del subgrupo intervención.
Mediante el análisis por estimador de Kaplan-Maier, se observó que los subgrupos con peor evolución clínica fueron aquellos con un valor de iFR < 0.89 y revascularización diferida, independientemente del valor de FFR obtenido.
Conclusiones:
En pacientes sometidos a una valoración funcional del tronco de coronaria izquierda mediante FFR o iFR, se observó una discordancia entre ambos índices del 20%, siendo el iFR un índice más seguro para determinar riesgo de eventos clínicos adversos cuando el procedimiento terapéutico es diferido.
TÍTULO ORIGINAL: DEFINE-LM: iFR vs. FFR-guided revascularisation decision-making in left main disease
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
