Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar (HP), desarrollado junto con la European Respiratory Society (ERS), proporcionan recomendaciones sobre el manejo óptimo de la HP del grupo 4, etiquetada como enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTC) sin HP o con HP (HPTEC). La endarterectomía pulmonar (PEA) está recomendada como el tratamiento de elección para pacientes aptos con HPTEC y la angioplastia pulmonar con balón (BPA) actualmente también se recomienda como pauta en el algoritmo terapéutico. Las guías recomiendan BPA donde PEA no es factible y la terapia médica no mejora los síntomas, lo que significa: HPTEC inoperable e HP después de PEA. La BPA es un procedimiento complejo que requiere una comprensión detallada de la anatomía vascular pulmonar tridimensional. Este nuevo consenso, realizado por Irene M. Lang y colaboradores, se centra en los aspectos técnicos de BPA, en la selección y preparación de los pacientes, en el manejo de las complicaciones y en los resultados. El mismo está basado en ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales prospectivos controlados o retrospectivos que informaron sobre la eficacia y seguridad de BPA.

Todos los pacientes con HPTEC deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario. La atención debe ser idealmente centralizada en instituciones de alto volumen.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

El tratamiento ideal con BPA debería resultar en el alivio de los síntomas en reposo y durante el ejercicio, tratando todas las lesiones siempre que sea posible. El objetivo hemodinámico mínimo de BPA es una PAPm final < 30 mmHg. Aspectos técnicos (tipo, localización y número de lesiones accesibles), edad avanzada, comorbilidades y las expectativas del paciente pueden influir en los objetivos individuales del tratamiento.

DETALLES DEL PROCEDIMIENTO:

– BPA se realiza en pacientes conscientes bajo anestesia local.
– Es útil realizar un cateterismo cardíaco derecho antes de cada sesión de BPA, sin oxígeno suplementario y predominantemente a través de la vena femoral.
– Las proyecciones angiográficas estándar son anteroposterior (AP) y oblicua anterior izquierda (OAI) 60°.
– Oxígeno suplementario para mantener una saturación > 92% durante BPA.
– Inicialmente se abordan las lesiones en anillo y membrana, con preferencia por la arteria basal derecha y las oclusiones totales se abordan cuando la hemodinámica ha mejorado.
– Se sospecha un éxito inmediato cuando se observa un retorno venoso rápido después de BPA.
– Si mPAP ≥ 40 mmHg y PVR ≥ 7 WU, solo son seguros los balones de 2 a 2,5 mm.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES:

– Las complicaciones disminuyen con la experiencia del operador.
– La tos repentina, la caída de la saturación de oxígeno y la hemoptisis son los síntomas más comunes de una complicación durante la BPA.
– El edema por reperfusión generalmente se desarrolla varias horas después del procedimiento, con signos clínicos de desaturación y esputo espumoso.
– El infarto pulmonar (IP) es la principal complicación grave y se define por nuevas opacidades en vidrio esmerilado, consolidación y derrame pleural en el territorio de vasos dilatados. Muy a menudo, IP aparece > 3 h tras BPA con deterioro del estado respiratorio. La tasa de mortalidad varía de 0% a 10%, con un promedio de 2%.
– Dados los datos de que las complicaciones son más graves entre los pacientes con presiones pulmonares muy altas, hay una lógica para optimizar la terapia médica antes del BPA (enfoque multimodal).

Conclusiones:

Las nuevas pautas ESC/ERS han actualizado la recomendación para BPA de IIb-C en 2015 a I-B. Si bien esto refleja una mayor comprensión de su función en el tratamiento de la HPTEC en los últimos 10 años, aún quedan problemas por abordar. La selección de pacientes sigue siendo un desafío importante a pesar del uso de equipos multidisciplinarios de HPTEC.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a clinical consensus statement of the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function
Eur Heart J . 2023 Aug 1;44(29):2659-2671. doi: 10.1093/eurheartj/ehad413.