Los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) son susceptibles a la progresión de la enfermedad arterial coronaria (EAC) y al posible fracaso del injerto. La intervención coronaria percutánea (ICP) en estos pacientes se asocia con peores resultados a largo plazo en particular cuando se realiza sobre un injerto de derivación coronaria. Rara vez se ha investigado la terapia antitrombótica óptima después de la ICP en pacientes con CRM previa. La monoterapia con inhibidores de P2Y12 luego de un corto período de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) ha surgido recientemente como una estrategia eficaz para evitar el sangrado en los pacientes de alto riesgo.

Se trata de un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con el objetivo de evaluar los efectos de ticagrelor con y sin aspirina en pacientes sometidos a ICP con antecedentes de CRM previa. Se incluyeron 7.119 pacientes en 187 centros entre julio de 2015 y julio de 2019.

A los 3 meses de la ICP, los pacientes que permanecieron adheridos a DAPT sin hemorragia mayor o evento isquémico fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir aspirina o placebo además de ticagrelor. El tratamiento se continuó durante 12 meses y se realizó un seguimiento a 1, 6 y 12 meses.

Punto final primario: aparición de hemorragia tipo 2, 3 o 5 (según la clasificación de BARC) entre la aleatorización y 12 meses después de la aleatorización.

Puntos finales secundarios: combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular isquémico.

Del total de la cohorte, 703 pacientes (10,8%) tenían CRM previa. La edad promedio de los pacientes fue de 67 años y la mayoría tenían alto riesgo de sangrado. El endpoint primario de sangrado BARC 2, 3 o 5 ocurrió con mucha menos frecuencia con ticagrelor más placebo en comparación con ticagrelor más aspirina (4,9% frente a 9,6%, p=0,02). Hubo una reducción significativa del sangrado mayor entre los pacientes con CRM previa que recibieron ticagrelor más placebo en comparación con DAPT (1,1% frente a 4,5%, p=0,015).

El compuesto de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular ocurrió con mayor frecuencia en pacientes con CRM previa (9,4% frente a 3,3%, p<0,001). Entre los pacientes con CRM previa, no hubo diferencias significativas entre ticagrelor más placebo versus DAPT en el compuesto de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico (10,0% frente a 8,7%; p=0,550).

Conclusiones:

En los pacientes con CRM previa sometidos a ICP, luego de 3 meses de DAPT, la monoterapia con ticagrelor redujo el riesgo de eventos hemorrágicos clínicamente relevantes sin aumentar los eventos isquémicos en comparación con ticagrelor más aspirina.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Ticagrelor with and without aspirin in patients with a prior coronary artery bypass graft undergoing percutaneous coronary intervention: the TWILIGHT-CABG study
EuroIntervention 2022;18:e897-e909. DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00319