La cirugía de injerto de derivación coronaria (CABG) ha sido durante mucho tiempo una opción fundamental en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria crónica multivaso (CCD). Sin embargo, en los últimos años, ha surgido un intenso debate sobre su efectividad en comparación con las estrategias de manejo conservador y la intervención coronaria percutánea (ICP). En 2021, el comité de redacción de la guía de revascularización coronaria de EE. UU. degradó la recomendación CABG para pacientes con enfermedad coronaria multivaso de Clase 1 (“debería hacerse”) a Clase 2b (“puede ser razonable”). Esto se debió a que los estudios más recientes, como ISCHEMIA (Estudio Internacional de Efectividad Comparativa en Salud con Enfoques Médicos e Invasivos), que empleó estrategias de tratamiento médico más contemporáneas y efectivas, no mostraron una ventaja clara de supervivencia con CABG frente a solo terapia médica. Sin embargo, esta decisión fue criticada por cirujanos, quienes señalaron que los estudios más antiguos sugerían un beneficio en la supervivencia con CABG. El objetivo del presente estudio, realizado por Sripal Bangalore y colaboradores, fue evaluar los resultados de la revascularización coronaria con ICP o CABG frente a la terapia médica en pacientes con enfermedad arterial coronaria de 3 vasos.
Para el análisis se incluyeron 1.236 pacientes del ensayo ISCHEMIA con enfermedad coronaria de tres vasos sometidos a manejo invasivo inicial (INV) con revascularización (ICP o CABG) frente al manejo conservador (CON) inicial con terapia médica sola.
Los resultados evaluados fueron muerte cardiovascular (CV) o infarto de miocardio (IM), muerte por todas las causas, muerte CV, y calidad de vida.
La revascularización se asoció con una menor tasa de muerte cardiovascular/IM a los 4 años (diferencia ajustada a 4 años: −4.4, intervalo creíble [CrI] del 95%: −8.7 a −0.3 puntos porcentuales, Pr [beneficio]=94.8%) en comparación con el manejo conservador (CON), con resultados similares para ICP frente a CON (−5.8, CrI del 95%: −10.8 a −0.5 puntos porcentuales, Pr [beneficio]=96.4%) y CABG frente a CON (−3.7, CrI del 95%: −8.8 a 1.5 puntos porcentuales, Pr [beneficio]=84.7%).
La probabilidad de beneficio (Pr [beneficio]) de muerte con REV (ICP o CABG) frente a CON fue del 49-63%. Las diferencias ajustadas a 12 meses en el puntaje sumario del Cuestionario de Angina de Seattle-7 favorecieron a REV: REV frente a CON 4.6 (CrI del 95%: 2.7-6.4) puntos porcentuales; ICP frente a CON 3.6 (CrI del 95%: 1.2-5.8) puntos porcentuales y CABG frente a CON 4.3 (CrI del 95%: 1.5-6.9) puntos porcentuales, con alta probabilidad de beneficio.
CONCLUSIONES:
Aunque estudios recientes han cuestionado la superioridad de CABG frente a la terapia médica dirigida por guías en términos de mortalidad a corto plazo en pacientes con enfermedad de 3 vasos; en este estudio la revascularización se asoció con una menor tasa de muerte CV o infarto de miocardio a los 4 años y una mejor calidad de vida con resultados similares para ICP y CABG frente a manejo conservador.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
TÍTULO ORIGINAL: Outcomes with revascularisation versus conservative management of participants with 3-vessel coronary artery disease in the ISCHEMIA trial.
CITA: Bangalore et al. EuroIntervention. 2024;20:e1276-87.
REFERENCIA: DOI: 10.4244/EIJ-D-24-00240
