El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es actualmente el tratamiento de elección para pacientes de edad avanzada con estenosis aórtica (EA) severa sintomática con alto riesgo quirúrgico y se usa cada vez más en pacientes con menor riesgo. La insuficiencia mitral (IM) concomitante, se observa en el 17-35% de los pacientes sometidos a TAVI y se asocia a un peor pronóstico. La disminución de la precarga debido a la eliminación de la obstrucción al flujo de salida después del TAVI ha demostrado que reduce la gravedad de la IM en un 50-60% de los pacientes con IM de etiología funcional (IMF) y primaria (IMP). Si bien la IMF a menudo se origina a partir de alteraciones patológicas en la geometría y función sistólica del ventrículo izquierdo (IMFv), algunos pacientes presentan dimensiones y FEVI normales, este fenotipo denominado IM funcional auricular (IMFa), se relaciona con fibrilación auricular, disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca (IC) con FEVI conservada en donde el agrandamiento auricular con dilatación subsiguiente del anillo mitral conduce a IM. En este estudio realizado por Philipp M. Doldi y colaboradores se analizó la mortalidad, los resultados clínicos, el desarrollo de IM severa a largo plazo y la mejoría sintomática en pacientes sometidos a TAVI con IM concomitante de diferentes etiologías.

Se incluyeron un total de 3.151 pacientes sometidos a TAVI transfemoral con IM concomitante, entre enero de 2013 y diciembre de 2020 en el Hospital Universitario de Múnich, Alemania. A los efectos de este estudio, todos los pacientes que mostraban IM ≥ 2+ fueron examinados para la categorización en los diferentes grupos IMFa, IMFv e IMP.

Objetivo principal: evaluar los cambios a largo plazo en cuanto a gravedad de la IM y su impacto en la mortalidad a los 3 años dentro de las diferentes etiologías.

Un total de 631 pacientes (mediana de edad de 83 años) tenía IM ≥ 2+ antes del TAVI. Del total de la muestra 172 pacientes fueron caracterizados como IMFa, 296 como IMFv y 163 como IMP. Los pacientes con IMFa eran mayormente mujeres (57,6%), de mayor edad y tenían una puntuación STS más baja en comparación con el grupo IMFv. La mayoría de los pacientes fueron tratados con prótesis balón-expandibles (75%). La falla técnica y del dispositivo a los 30 días fue similar entre los grupos.

GRADO DE INSUFICIENCIA MITRAL POST-TAVI: la gravedad de la IM mejoró significativamente en los tres grupos después de TAVI. Entre los pacientes con IMP, la tasa de IM ≥ 3+ en el seguimiento fue significativamente mayor en comparación con los otros dos grupos (IMP 33,0%, IMFa 4,7%, IMFv 8,0%; p < 0,001). Los pacientes con IMFa mostraron las tasas más altas de mejora de IM de al menos 1 grado, y IMP se asoció con la tasa más baja de mejoría en el seguimiento (IMFa 80,2%; IMFv 69,4%; IMP 40,8%; p=0.03 para IMFa vs IMFv y p < 0,001 para IMFa frente a IMP). La mejoría de la IM se asoció con una menor mortalidad a los 3 años (p = 0,027). El aumento general de la mortalidad en pacientes sin mejoría de la IM fue impulsado por pacientes con IMP, donde la mortalidad a los 3 años fue significativamente mayor después de TAVI (p=0,035).

SOBREVIDA A 3 AÑOS: Las tasas de supervivencia fueron similares entre los tres grupos (58,2% para IMFa – 52,3% para IMFv y 56,4% para IMP). La IM basal ≥ 3+ se asoció a peor pronóstico tras TAVI (HR 1,34, IC 95%:1,02-1,78; p=0.037). Al analizar cada entidad por separado, este efecto fue impulsado por el grupo IMP (HR 1.80, 95% IC: 1,08-3,00; p=0,023).

MEJORÍA SINTOMÁTICA POST-TAVI: TAVI redujo significativamente los síntomas en los 3 grupos (p < 0,001 para la comparación de línea base y seguimiento en cada grupo), con un efecto más pronunciado en el grupo IMFv. Los pacientes con IMP con IM ≥ 3+ tuvieron la mejoría sintomática más baja después de TAVI (NYHA ≤ II: 69,6%; p=0,01 para PMR frente a aFMR y p=0,03 para PMR vs vFMR, respectivamente).

Conclusiones:

TAVI puede reducir eficazmente la gravedad y los síntomas de IM en los pacientes con etiología funcional, pero la reducción es menos pronunciada en pacientes con IM primaria. Por lo tanto, para pacientes con EA grave e IM funcional podría ser preferible una estrategia de “espera vigilante”, ya que la gravedad de la IM y los síntomas tienen un alto potencial de mejora tras TAVI, especialmente en pacientes con IMFa.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Impact of mitral regurgitation aetiology on the outcomes of transcatheter aortic valve implantation
DOI: 10.4244/EIJ-D-22-01062