Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática de miembros inferiores sometidos a revascularización (LER) quirúrgica o endovascular tienen alto riesgo de eventos adversos mayores en las extremidades (MALE), que incluyen amputación, aumento del riesgo de isquemia aguda de la extremidad y la necesidad de repetir la revascularización. A pesar del uso de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor de P2Y12 después de LER en la práctica clínica, no existen datos prospectivos aleatorios para respaldar su beneficio.

En el ensayo VOYAGER PAD se ha demostrado que en los pacientes sometidos a LER quirúrgica o endovascular, la inhibición del factor Xa en dosis bajas con 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día añadidos al tratamiento antiplaquetario reduce las tasas de MACE e isquemia de las extremidades. En este subanálisis, realizado por Jennifer Rymer y colaboradores, se analizan los beneficios de rivaroxabán + aspirina en los pacientes sometidos a LER endovascular.

Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que se inscribieron 6564 pacientes con EAP sintomática, en 34 países entre agosto de 2015 y diciembre de 2017. Los mismos fueron aleatorizados 1:1 para recibir 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día + 100 mg de aspirina una vez al día o placebo equivalente a rivaroxabán dos veces al día + 100 mg de aspirina una vez al día, estratificados por LER endovascular versus quirúrgica.

Resultado primario de eficacia: una combinación de isquemia de la extremidad, amputación mayor con patogénesis vascular, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular isquémico (ACV) o muerte cardiovascular.

Del total de pacientes aleatorizados, 4.379 (66,7%) recibieron LER endovascular y 2.185 (33,3%) LER quirúrgico. En el grupo LER endovascular 2.202 pacientes fueron asignados al azar al grupo rivaroxabán y 2.177 pacientes fueron asignados aleatoriamente a placebo. Todos los pacientes debían recibir 100 mg de aspirina como parte del tratamiento del estudio y el 69% recibió DAPT. Si bien no hubo diferencias significativas en términos demográficos o características clínicas entre los brazos de tratamiento, los pacientes sometidos a LER endovascular tenían más probabilidades de tener comorbilidades, incluyendo diabetes tipo 2, hiperlipidemia y enfermedad coronaria.

En cuanto al resultado primario de eficacia, en los pacientes sometidos a LER endovascular, la incidencia acumulada a los 3 años fue del 17,8% en el grupo que solo recibió aspirina versus 16,1% en el grupo de aspirina + rivaroxabán. Durante los 3 años de seguimiento, rivaroxabán redujo el riesgo del resultado primario en un 15% (HR, 0,85 [IC 95%, 0,76–0,96]) con una reducción del riesgo absoluto del 0,92% a los 6 meses y 1,04% a los 3 años. Con respecto a la incidencia de MALE y sus componentes en el grupo LER endovascular, rivaroxabán redujo la tasa de isquemia aguda de las extremidades o amputación mayor en un 30% (HR, 0,70 [IC del 95%, 0,54–0,90]; P=0,005) con una reducción del riesgo absoluto del 1,0% a los 6 meses y 2,0% a los 3 años en comparación con aspirina sola.

En cuanto a los resultados secundarios de eficacia, hubo una reducción significativa en la hospitalización por enfermedad coronaria o eventos periféricos en el grupo LER endovascular asignados al azar a rivaroxabán + aspirina versus el grupo de aspirina sola (HR, 0,69 [IC del 95%, 0,56–0,86]). En cuanto al uso concomitante de Clopidogrel entre los pacientes que recibieron LER endovascular, el efecto de 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día fue constante independientemente de DAPT. Sin embargo, el uso concomitante de clopidogrel se asoció con un riesgo reducido de mortalidad por todas las causas (HR, 0,84 [IC del 95 %, 0,71–0,99]; p=0,03). En cuanto a los resultados de seguridad, en el grupo LER endovascular la incidencia acumulada a los 3 años de sangrado mayor fue del 6,9% para el grupo de rivaroxabán y aspirina frente al 4,7% para el grupo de aspirina sola (CRI, 1,46 [IC 95 %, 1,09–1,96]).

Conclusiones:

En pacientes sometidos a angioplastia de miembros inferiores, el uso de 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día + aspirina se asoció con una reducción significativa en las tasas de MALE e isquemia aguda de las extremidades, sin diferencias significativas en cuanto a hemorragia intracraneal o mortal. Estos resultados fueron constantes independientemente del uso concomitante de clopidogrel.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Rivaroxaban Plus Aspirin Versus Aspirin Alone After Endovascular Revascularization for Symptomatic PAD: Insights From VOYAGER PAD
Circulation. 2023;148:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063806