El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) es una entidad clínica con elevada prevalencia y carga de comorbilidades concomitantes, donde la revascularización percutánea mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) y el tratamiento farmacológico antitrombótico con doble antiagregación plaquetaria (DAPT) son de los principales pilares de tratamiento. En este contexto, el pretratamiento con antiagregantes plaquetarios (es decir, previo a la realización de la cinecoronariografía [CCG] diagnóstica) podría mejorar la inhibición plaquetaria y así reducir eventos isquémicos periprocedimiento.

Hasta la actualidad, el momento óptimo para la administración de los agentes antitrombóticos es motivo de controversia. Así, mientras estudios alejados demostraron un beneficio, en la era contemporánea de antiagregantes más potentes y tiempos más reducidos a la ATC, el beneficio clínico del pretratamiento no es sustancial, evidenciándose a su vez un cierto incremento de riesgo de eventos hemorrágicos. En este contexto, y siendo que podrían retrasar una cirugía de revascularización miocárdica (CRM) o ser innecesarios en un diagnóstico erróneo de SCASEST, las Guías de Manejo Clínico no recomiendan el pretratamiento en forma sistemática, lo cual pareciera no reflejar nuestra práctica contemporánea.

El objetivo del presente estudio realizado por Hiroki A. Ueyama y colaboradores de la Emory University School of Medicine (USA) fue analizar la tendencia temporal en los Estados Unidos en relación a la administración de pretratamiento y su impacto en términos de eventos clínicos adversos, de pacientes portadores de un SCASEST.

Se realizó con este propósito un análisis de la cohorte de pacientes del registro National Cardiovascular Data Registry Chest Pain-Myocardial Infarction (NCRD), un registro en curso de los Estados Unidos patrocinado por el Colegio Americano de Cardiología (ACC). Se identificó al subgrupo de pacientes portadores de un SCASEST sometidos a una estrategia de revascularización temprana mediante ATC (definida por la realización de una CCG dentro de las 24 hs desde el ingreso sanatorial). Se analizó la tendencia temporal de prescripción de pretratamiento con antiagregantes plaquetarios durante el período comprendido entre 2013 a 2023, y la ocurrencia de eventos clínicos adversos intrahospitalarios entre ambos subgrupos de interés (con pretratamiento vs. sin pretratamiento, respectivamente).

Se incluyeron para el análisis un total de 110,148 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 63.9 ± 12.5 años, con un 33.0% de sexo femenino. Del total de pacientes analizados, se observó que el 15.9% recibió pretratamiento. A su vez, se evidenció una tendencia temporal decreciente en su indicación, siendo de 24.8% en 2013 y de 12.4% en 2023, respectivamente. Llamativamente, se observó una elevada variabilidad en la indicación del pretratamiento, siendo que dos pacientes de características similares presentan una diferencia mayor a 3 veces la probabilidad de recibir o no pretratamiento en relación al médico tratante (OR 3.74 [IC95% 3.57-3.91]) o institución médica analizada (OR 3.63 [IC95% 3.51-3.74]), respectivamente.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de la ocurrencia de muerte intrahospitalaria por cualquier causa (1.5% vs. 1.7%; p=0.07), infarto agudo de miocardio recurrente (0.6% vs. 0.6%; p=0.98) o evento hemorrágico mayor (2.7% vs. 2.8%; p=0.98) en relación a recibir o no pretratamiento, respectivamente. Sin embargo, en pacientes finalmente sometidos a revascularización mediante CRM, la administración de pretratamiento se asoció a un mayor tiempo de estadía hospitalaria (11.2 ± 5.1 vs. 9.8 ± 5.0 días; p<0.01).

 

Conclusiones
En los Estados Unidos se observó una elevada variabilidad en la administración de un pretratamiento con agentes antiplaquetarios en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, con una tendencia decreciente en el tiempo y sin evidencias de un beneficio clínico asociado.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: P2Y12 Inhibitor Pretreatment in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The NCDR Chest Pain-MI Registry.

Cita: Ueyama HA, et al. ACC. 2025; 85(4):322–334.

Link al artículo original: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.09.1227