La ruptura y trombosis asociada de las plaquetas ateroscleróticas con elevado contenido lipídico (‘placas vulnerables’) es una de las principales etiologías de los síndrome coronarios agudos y muerte súbita cardíaca. A su vez, estas placas ateroescleróticas vulnerables usualmente se presentan en la cinecoronariografía como estenosis angiográficamente no significativas y sin compromiso de flujo coronario anterógrado, por lo que es de vital importancia interpretar el riesgo asociado de eventos clínicos adversos en el seguimiento a fin de implementar estrategias terapéuticas oportunas y precoces.
Los métodos de imagen endovascular como el ultrasonido endovascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) nos permiten una mejor caracterización de la anatomía y composición de las placas ateroscleróticas. Así, mientras que la revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) es una estrategia recomendada por las Guías de Manejo Clínico para el tratamiento de estenosis coronarias limitantes de flujo, el beneficio de la revascularización de las estenosis coronarias no-limitantes de flujo aún es motivo de debate.
El objetivo del presente estudio realizado por Seung-Jung Park y colaboradores del Asan Medical Center (Corea del Sur) fue analizar las implicancias clínicas de la revascularización mediante ATC de las placas ateroscleróticas definidas como ‘vulnerables’.
Se realizó con este propósito el estudio PREVENT, un estudio multicéntrico aleatorizado controlado abierto que incluyó pacientes de 15 centros médicos pertenecientes a Corea del Sur, Japón, Taiwán y Nueva Zelanda. Se incluyeron pacientes cursando un síndrome coronario agudo o crónico y con presencia de estenosis coronaria no limitante de flujo (definida por una reserva fraccional de flujo [FFR] >0.80) con características de ‘placas vulnerables’ objetivadas mediante IVUS y OCT (definidas por al menos dos de los siguientes: área luminal mínima [MLA] <4.0 mm2, carga de placa [CP] >70%, placa rica en lípidos objetivado mediante NIRS [max CBI 4mm] >315 o un fibroateroma de capa delgada [TCFA] detectado por IVUS y OCT).
Se aleatorizó al total de la cohorte en relación 1:1 a la revascularización mediante ATC de las placas vulnerables asociado a tratamiento médico óptimo (TMO) o al TMO aislado, respectivamente. Se analizó como objetivo primario al compuesto de muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM) vinculado al vaso culpable, revascularización secundaria a isquemia u hospitalización por angina inestable o progresiva con un seguimiento a 2 años.
Se incluyeron para el análisis un total de 1.606 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 65 años, con un 27% de sexo femenino. La presentación clínica más prevalente fue el síndrome coronario crónico estable (84%) seguido por un 12% de angina inestable, mientras que el 4% había experimentado un IAM dentro de la última semana previa a la aleatorización. A su vez, de acuerdo a la valoración de las placas vulnerables, la mediana de FFR fue de 0.86, mientras que el diámetro promedio de estenosis fue de 54.5%. De acuerdo a los criterios para la caracterización de la placa vulnerable, el 97% obtuvo una MLA <4.0mm2, un 96% tuvo un CP>70%, 11% un maxLCBI4mm >315 y un 5% presentó un TCFA, respectivamente.
A 2 años de seguimiento, se observó una ocurrencia del objetivo primario del 0.4% (n=3) en el subgrupo de ATC, en relación a un 3.4% (n=27), con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos analizados (diferencia absoluta -3% [IC95% -4.4,-1.8]; p=0.0003). Así, con una mediana de seguimiento de 4.3 años (máximo hasta 7.9 años), los pacientes sometidos a ATC de placa vulnerable presentaron una reducción del 46% de riesgo de ocurrencia del objetivo primario (6.5% vs. 9.4%. HR 0.54 [IC95% 0.33-0.87]; p=0.009).
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica con placas vulnerables no limitantes de flujo, la revascularización mediante angioplastia coronaria se asoció a una reducción de eventos clínicos adversos, en relación al tratamiento médico aislado.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial
Park SJ, et al. The Lancet 2024. doi:10.1016/S0140-6736(24)00413-6
