Introducción: La optimización de la angioplastia coronaria mediante métodos de evaluación funcional de las lesiones e imagen intravascular está asociado a una reducción de eventos cardiovasculares en el seguimiento cuando es comparado con la angioplastia tradicional guiada por angiografía. Estos resultados también fueron replicados en múltiples estudios randomizados al compararse la angioplastia con la cirugía de revascularización miocárdica. Sin embargo, los pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda no protegidos fueron excluidos de estos trabajos. Por lo cual los investigadores de este estudio tienen como objetivo determinar la eficacia a largo plazo de la angioplastia de tronco de coronaria izquierda no protegido hemodinámicamente significativa facilitada con evaluación funcional con respecto a la CRM.
Materiales y métodos
Diseño: Prospectivo observacional, multicéntrico desde octubre de 2012 hasta octubre de 2018 en Europa, Estados Unidos y Japón. Se incluyeron pacientes con angina crónica estable, lesión angiográfica de 40-70% de tronco de coronaria izquierda y con evaluación mediante iFR resultando hemodinámicamente significativa (≤ 0.89). Se excluyeron pacientes con CRM o angioplastia de tronco de coronaria izquierda previa, valvulopatías severas u otras miocardiopatías. La decisión de revascularización por uno u otro método fueron resueltas mediante un heart team local.
La medición de iFR se realizó distal a la lesión de tronco de coronaria izquierda tanto a nivel de la descendente anterior así como en la circunfleja.
El punto final primario fue el combinado de eventos cardiovasculares mayores (que incluye muerte de todas las causas, infarto agudo de miocardio no fatal y revascularización guiada por isquemia en la lesión tratada). Los puntos finales secundarios fueron los puntos individuales del punto final primario. Se consideró infarto agudo de miocardio como aquellos espontáneos (con o sin supra) y los infartos peri-procedimentales (considerando los mismo como la elevación de troponina x5 en caso de angioplastia y x10 en CRM).
Resultados: Se incluyeron 151 pacientes, decidiéndose angioplastia a 85 pacientes (56.3%) y 66 a CRM (43.7%), con una edad promedio de 67 ± 10.2 años, de los cuales el 82% fueron de sexo masculino. El score de Syntax promedio fue de 22.6 ± 8.4, y la mediana del iFR fue de 0.82 (RIC 0.70 – 0.86), se involucró la bifurcación del tronco en el 85% de los casos. Debido a que los pacientes a los cuales se realizó angioplastia fueron significativamente mayores a nivel basal, se realizó un análisis de pareamiento por puntaje de propensión, con lo cual se pudo ajustar por las variables clínicas y anatómicas.
Los pacientes a los cuales se realizó CRM tuvieron un hazard 280% mayor con respecto a los pacientes con angioplastia coronaria a 4 años del punto final primario combinado (HR 3.8 IC95% 1.04-13.9, p=0.043). No hubo diferencias en cuanto a los eventos secundarios como muerte por todas las causas (2.1% vs 6.3%, p=0.27), infarto no fatal (0% vs 12.5%, p = 0.99) y revascularización de lesión tratada (6.3% vs 2.1%, p=0.37) para angioplastia y CRM respectivamente.
Conclusiones:
La revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria guiada por fisiología estuvo asociada a menos eventos cardiovasculares con respecto a la cirugía de revascularización miocárdica a largo plazo.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Physiology-guided PCI versus CABG for left main coronary artery disease: insights from the DEFINE-LM registry
Cardiovasc Interv Ther. 2023;10.1007/s12928-023-00932-z. doi:10.1007/s12928-023-00932-z
