Las oclusiones totales crónicas (OTC) representan una etapa avanzada de aterosclerosis coronaria. Debido a la reducción crónica del flujo sanguíneo, el tamaño del vaso distal a la oclusión a menudo disminuye debido a una combinación de hipoperfusión y remodelado negativo. Existen datos limitados sobre el impacto de la mala calidad del vaso distal en las técnicas y resultados de la intervención coronaria percutánea (ICP) de OTC. De hecho, esta característica no está incluida en la mayoría de los puntajes de CTO. En este estudio Salman S. Allana y colaboradores analizan un gran registro contemporáneo multicéntrico de ICP en OTC para determinar los resultados en lesiones con mala calidad del vaso distal.

Se trata de un estudio retrospectivo, multicéntrico, que incluyó 9.836 pacientes con 10.028 ICP de OTC en 39 centros de Estados Unidos y fuera de EE. UU. (Canadá, Egipto, Grecia, Rusia y Turquía) entre 2012 y 2022. Se definió vaso distal de mala calidad como aquel < 2 mm de diámetro o con enfermedad aterosclerótica difusa significativa basado en la evaluación angiográfica.

Punto final primario: tasas de MACE intrahospitalarios que incluyeron muerte, infarto de miocardio (IM), revascularización urgente repetida del vaso diana (TLR), taponamiento que requirió pericardiocentesis o cirugía y accidente cerebrovascular (ACV).

La media de edad de los pacientes fue de 64.3 años, con el 81,3% de sexo masculino. Del total de OCT, 3.338 (33%) presentaban un vaso distal de mala calidad. El vaso diana con OTC más frecuente fue la arteria coronaria derecha (52,8%). En comparación con las OTC con vasos de buena calidad distal, las lesiones con vasos distales de mala calidad eran más complejas, con puntuaciones más altas de J-CTO y PROGRESS-CTO, mayor prevalencia de calcificación moderada a severa, ambigüedad del casquete proximal (romo o sin muñón), mayor longitud de la oclusión y diámetro del vaso diana proximal más pequeño (2,8±0,6 mm frente a 3,0±2,9 mm; P < 0,01). Estas lesiones también requirieron más stents (2 [RIC: 2-3] vs 2 [RIC: 1-3]; p < 0,01). El abordaje anterógrado fue la estrategia de cruce exitosa más frecuente en ambos grupos. El uso de aterectomía (rotacional y orbital) fue mayor en pacientes con un vaso distal de mala calidad.

Se utilizaron imágenes intravasculares en el 41.8% del total de casos (96,2% IVUS y 3,8% OCT) y fue significativamente mayor en los pacientes con mala calidad del vaso distal (45,1% frente a 40,2%; P < 0,001). Las tasas de éxito técnico y del procedimiento fueron significativamente más bajas en los pacientes con malos lechos distales (P < 0,001). La incidencia de MACE intrahospitalario fue del 1,9% en general y fue significativamente más alto en las lesiones con mala calidad distal (2,5% frente a 1,7%; P 1⁄4 0,01). También en este grupo hubo una tendencia hacia una mayor incidencia de muerte (0,54% frente a 0,28%; P 1⁄4 0,05) y taponamiento cardíaco (1,1% vs. 0,78%; P 1⁄4 0.07). La incidencia de perforación coronaria y lesión del vaso diana (disección/trombosis) fueron significativamente mayores en las lesiones con vaso distal de mala calidad: 6,4% frente a 3,7%; (P < 0.001) y 1.1% vs 0.5% (P 1⁄4 0.001), respectivamente.

No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la incidencia de IM agudo (0,7% frente a 0,5%; P 1⁄4 0,29), TLR (0,2% frente a 0,2%; P 1⁄4 0,99), ACV (0,21% frente a 0,12; P 1⁄4 0,27), y CABG de emergencia (0,03% vs. 0,06%; P 1⁄4 0.53). En análisis de puntaje de propensión que emparejaron pacientes usando 25 variables, un vaso distal de mala calidad se asoció a menor éxito técnico (OR: 0,78; IC 95%: 0,69-0,89; P < 0,001) y mayor MACE intrahospitalario (OR: 1,41; IC 95%: 1,01-1,96; P 1⁄4 0,047).

Conclusiones:

En las oclusiones totales crónicas, la mala calidad del vaso distal se asoció con una mayor complejidad de la lesión, menores tasas de éxito técnico y del procedimiento, mayor incidencia de perforación coronaria y MACE intrahospitalario, mayor tiempo de procedimiento y dosis de radiación.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Distal Target Vessel Quality and Outcomes of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention
JACC Cardiovasc Interv. 2023 Jun 26;16(12):1490-1500. doi: 10.1016/j.jcin.2023.03.007