En pacientes con angina estable, la angiografía coronaria invasiva (ICA) históricamente ha sido el estándar de oro para el diagnóstico anatómico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva. La ICA permite un diagnóstico anatómico definitivo de la ubicación, extensión y gravedad de las estenosis epicárdicas. Sin embargo, al ser un método invasivo conlleva un riesgo de complicaciones importantes, aunque poco frecuentes y se asocia con costos más altos. Por otro lado, no se ha demostrado que la revascularización en la angina estable reduzca la morbimortalidad cardiovascular. Por este motivo, en la última década, surgió un gran interés en los métodos no invasivos para el diagnóstico anatómico de la EAC con el uso de la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) en pacientes con angina estable. La efectividad comparativa de CCTA versus ICA en pacientes remitidos por sospecha de angina estable, con o sin pruebas funcionales previas, ha sido el tema de ensayos controlados aleatorios (ECA) recientes con resultados contradictorios. Por lo tanto, el objetivo de este estudio, realizado por Marina F. Machado y colaboradores, fue realizar una revisión sistemática y un metaanálisis actualizado de CCTA versus ICA como estrategia inicial en pacientes con síntomas de dolor torácico estable o sospecha EAC, quienes fueron remitidos para ICA.

Luego de una revisión sistemática y un metaanálisis que comparó CCTA primero versus ICA directa entre pacientes con dolor torácico estable, quienes fueron remitidos inicialmente a ICA, se incluyeron 5 ensayos controlados randomizados con un total de 5.727 pacientes. La búsqueda se realizó en PubMed, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados de noviembre de 2022.

Del total de pacientes, 2.928 (51.1%) se sometieron a CCTA y 2.799 (48,9%) se sometieron a CCTA+ICA. Había 2.993 mujeres (52,2%), y la media de edad de la población fue 60 años; 22,5% de los pacientes de ambos grupos tuvieron una prueba funcional positiva antes de la intervención asignada. El tiempo promedio de seguimiento osciló entre 1 y 3,5 años.

La incidencia de revascularización fue significativamente reducida con CCTA en relación con ICA primero (14,3% versus 19,3%, respectivamente; RR, 0,74 [IC 95 %, 0,66–0,84]; < 0,001). Entre los 2.928 pacientes asignados al azar a CCTA, 660 se sometieron a ICA después de CCTA (23 %), lo que se tradujo en evitar la ICA en el 77% de los pacientes con dolor torácico estable, que de otro modo fueron remitidos a ICA en función de los síntomas con o sin estudios funcionales positivos.

Los pacientes que se sometieron a CCTA tuvieron tasas más bajas de revascularización coronaria (RR, 0,74 [IC 95%, 0,66–0,84]; P < 0,001) y accidente cerebrovascular (RR, 0,50 [IC 95%, 0,26–0,98]; P = 0,043). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad cardiovascular (RR, 0,55 [IC 95 %, 0,24–1,23]; P = 0,146), eventos cardiovasculares adversos mayores (RR, 0,84 [IC 95 %]; IC, 0,64–1,10]; P = 0,198), infarto de miocardio no mortal (RR, 1,09 [IC 95 %, 0,63–1,88]; P = 0,768) y las hospitalizaciones de causa cardiovascular (RR, 0,91 [IC 95 %, 0,59–1,39]; P = 0,669).

Conclusiones:

En este metaanálisis de la evidencia de pacientes con angina estable, la estrategia de realizar primero CCTA se asoció con menores tasas de revascularización y de ACV comparado con proceder directamente con la angiografía coronaria invasiva. Además CCTA evitó el método invasivo en el 77% de los pacientes. Sin embargo no hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de MACE, mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones cardiovasculares.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Coronary Computed Tomography Angiography Versus Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Circ Cardiovasc Imaging. 2023;16:e015800. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.123.015800