Introducción: El progreso a nivel de diseño de prótesis percutáneas para reemplazo valvular aórtico ha determinado que una población más joven y con un menor riesgo quirúrgico sean candidatos al procedimiento. A raíz de esto, resulta clave determinar factores que se asocian con una mayor durabilidad de la válvula implantada. Entre ellos, la alineación entre las comisuras de la prótesis y de las valvas nativas se ha asociado a una mayor durabilidad, mejor acceso coronario para futuras intervenciones.
Mediante fluoroscopia durante el implante es posible estimar una correcta alineación comisural. La prótesis Acurate Neo2 permite, gracias a las marcas de los 3 postes y del strut del stent libre, y a su torque a nivel del arco aórtico, permiten manipular la prótesis para dejar una configuración que esté asociada a una mayor alineación comisural. El objetivo de este trabajo es determinar el éxito de la alineación comisural con la prótesis Acurate Neo2 en una población del mundo real.
Materiales y métodos:
Diseño: Observacional, prospectivo, unicéntrico en Suecia desde marzo a noviembre de 2021. Se incluyeron pacientes que hayan sido tratados con la prótesis Acurate Neo2 y que se haya intentado la alineación comisural con una técnica novedosa y dedicada para la misma.
La prótesis Acurate Neo2 es autoexpandible de nitinol, con liberación top down, supraanular con arcos estabilizadores y una pollera externa que reduce la incidencia de leak paravalvular.
Se realizó una tomografía previa al procedimiento para determinar los ángulos de implante en cusp overlap y a nivel coplanar.
Técnica: El flush del delivery se posicionó en hora 6, luego avanzada hasta el arco aórtico (hasta que la marca radiopaca de la válvula esté a altura del pigtail colocado en el seno no coronariano). La orientación de la válvula se evaluó en la proyección cusp overlap (la orientación ideal es la de 2:1 con el strut libre hacia la curvatura interna). Luego se pasó a la proyección coplanar donde la configuración ideal es 1:1:1. Si la configuración en esta proyección es 2:1, se rota horario. Si es 1:2 se rota antihorario. Luego se vuelve a cusp overlap donde se debería ver 2:1.
Luego del implante se evaluó si esta configuración se mantuvo. Se determina la alineación comisural (0 grados de mal alineación) si en el cusp overlap 2 postes se overlapean en la curvatura externa y si en la coplanar la configuración es 1:1:1. Si, por ejemplo en la cusp overlap 2 postes overlapean en la curvatura interna y en la coplanar es 1:1:1, el grado de mal alineación es cercano a 60 grados.
Como punto final se utilizó el grado de mal alineación comisural: alineación comisural (0-15 grados) mal alineación leve (16-30 grados) moderada (31-45 grados) y severa (45-60 grados).
También se evaluaron los puntos finales clínicos como muerte por todas las causas, ACV/AIT.
Resultados: Se incluyeron 170 pacientes consecutivos a los cuales se realizó el implante percutáneo con la prótesis Acurate Neo2. La mediana de edad fue de 80 años, la mayoría fueron de sexo femenino (55%). Todas las válvulas fueron implantadas por vía transfemoral y el 44% utilizó la medida large. Con el flush port hacia hora 6, el 20% de las válvulas estuvieron mal alineadas y un 26% tuvieron una disposición no óptima, lo cual pudo corregirse con las maniobras a nivel del arco aórtico. El 24% requirió rotación horaria y 51% antihoraria.
A nivel de punto final primario, el 97% de los pacientes no tuvieron una mal alineación significativa (80% sin mal alineación y 17% leve). La mal alineación moderada se observó en el 1.2% y severa 1.8%.
Como puntos finales clínicos, la mortalidad fue de 1.2%, ACV/AIT en 1.2%.
Conclusión:
Las medidas de alineación comisurales con la prótesis Acurate Neo2 permiten una correcta alineación en el 97% de los casos, lo cual podría estar relacionado con una mayor durabilidad de la válvula y con un acceso coronario más simple.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Commissural Alignment With ACURATE neo2 Valve in an Unselected Population
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(6):670-677. doi:10.1016/j.jcin.2023.01.018
