La Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) desarrolla continuamente guías de práctica clínica para pacientes con enfermedades vasculares. Esta es la primera guía que cubre específicamente el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica aterosclerótica de las extremidades inferiores (EAP) para estadios asintomáticos y principalmente para pacientes con claudicación intermitente. El objetivo principal de esta guía es ayudar a los médicos y pacientes en la selección de una vía diagnóstica y terapéutica óptima para la EAP durante la toma de decisiones compartida centrada en el paciente.
En lo que respecta al manejo invasivo de la claudicación intermitente dependerá del tipo de lesión y del segmento anatómico.
Segmento aorto ilíaco: se destaca la preferencia por técnicas endovasculares. Se recomienda stents metálicos sobre ATP con balón para obstrucciones en la arteria ilíaca, señalando menores riesgos de embolización. Se sugieren stents autoexpandibles sobre los expandibles con balón debido a menores riesgos de reestenosis. Para lesiones extensas en arterias ilíacas que involucran la aorta hasta las renales en pacientes de bajo riesgo, la cirugía abierta puede ser considerada por sus mejores tasas de éxito. Además, el injerto de derivación femorofemoral se menciona como una alternativa en ciertos pacientes no aptos para otras formas de revascularización.
Arteria femoral común y profunda: en pacientes con compromiso de la bifurcación (excepto aquellos con ingle hostil) se recomienda la cirugía abierta debido a que se esperan tasas de permeabilidad a largo plazo más altas en comparación con los abordajes endovasculares. En aquellos con estenosis de la arteria femoral común que no comprometen la bifurcación, el tratamiento endovascular puede considerarse como una alternativa a la cirugía abierta debido a tasas de permeabilidad a mediano plazo similares.
Segmento femoropoplíteo: se aconseja una cuidadosa evaluación para la revascularización, considerando el nivel de discapacidad del paciente. No se recomienda usar stents metálicos en lugar de la angioplastia con balón y stent provisional debido a riesgos de reestenosis. Se sugiere el uso selectivo de stents liberadores de fármacos si la angioplastia simple no es efectiva. Además, se debe considerar el uso de angioplastia con balón recubierto de paclitaxel luego de una angioplastia con balón óptima sin necesidad de colocar stent. En pacientes con claudicación incapacitante sometidos a derivación femoropoplítea, se prefieren los injertos venosos autólogos por su mejor tasa de éxito a largo plazo en lugar de los injertos artificiales.
Lesiones por debajo de la rodilla: en el escenario extremo de pacientes muy seleccionados con claudicación intermitente incapacitante, donde se considera necesaria la revascularización endovascular, se puede considerar la angioplastia con balón con colocación selectiva de stent liberador de fármacos para lesiones cortas. En lesiones aisladas, no se recomienda el tratamiento quirúrgico abierto, en la mayoría de los pacientes, debido al riesgo de daño por la revascularización tibial. En raras circunstancias, se puede considerar la derivación con un injerto venoso si el tratamiento no invasivo exhaustivo y la terapia endovascular no son una opción alternativa.
Conclusiones:
La última guía 2024 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular se centra en el manejo de pacientes con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores asintomáticos y con claudicación intermitente. En cuanto al tratamiento invasivo de la claudicación intermitente, la modalidad de revascularización es un proceso de toma de decisiones interdisciplinario y debe basarse en la ubicación anatómica de la enfermedad así como en el grado de obstrucción arterial.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.08.067
