Uno de los pilares del tratamiento farmacológico para pacientes que cursan un síndrome coronario agudo (SCA) o que han sido sometidos a revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) es la administración de un esquema antitrombótico con doble antiagregación plaquetaria (DAPT). Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con fibrilación auricular (FA) concomitante, la elección del mejor esquema antitrombótico sigue siendo motivo de debate.

Dado que, en pacientes con SCA o sometidos a ATC, el esquema DAPT es el tratamiento de elección, mientras que, en aquellos con FA, el tratamiento indicado es la anticoagulación, la combinación de ambas estrategias en pacientes con ambas condiciones clínicas plantea un desafío. Diversos estudios han demostrado que la asociación de DAPT más anticoagulación (conocida como “triple esquema”) se vincula con un incremento de eventos hemorrágicos durante el seguimiento. En este contexto, el estudio AUGUSTUS ha evidenciado que el tratamiento con un inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12) más anticoagulación con apixabán (“doble esquema”), sin la adición de aspirina, conlleva un beneficio clínico. Hasta la fecha, y a pesar de haberse realizado análisis hasta el primer evento clínico adverso, no se ha explorado el beneficio de este esquema en eventos clínicos subsecuentes durante el seguimiento.

El objetivo del presente estudio realizado por Manasi Tannu y colaboradores de la Duke University School of Medicine (EE. UU.), fue identificar el esquema antitrombótico con mayor beneficio clínico en pacientes con FA luego de un SCA o sometidos a revascularización mediante ATC.

Para ello, se llevó a cabo un subanálisis del estudio AUGUSTUS, un estudio multicéntrico aleatorizado con un diseño factorial 2×2 que incluyó pacientes con FA y antecedente reciente de SCA, sometidos a ATC o ambos. Se evaluó la seguridad y eficacia de los esquemas antitrombóticos comparando anticoagulación con apixabán frente a antagonistas de la vitamina K (AVK) y aspirina frente a placebo. Como objetivos clínicos de interés de este subanálisis se analizaron los eventos hemorrágicos mayores o no mayores clínicamente relevantes, los eventos isquémicos totales y las hospitalizaciones durante el seguimiento más allá del primer evento documentado.

Para el análisis se incluyó un total de 4568 pacientes. Luego de un período de seguimiento de seis meses desde el evento coronario índice, el 12.5% presentó al menos un evento clínico hemorrágico mientras se encontraba bajo tratamiento con algún fármaco del estudio y, dentro de este subgrupo, el 19.2% (n=110) presentó múltiples eventos hemorrágicos en el seguimiento. Asimismo, los pacientes con múltiples eventos hemorrágicos en el tiempo se encontraban más frecuentemente bajo tratamiento con un iP2Y12 más potente (prasugrel o ticagrelor) en comparación con aquellos que experimentaron un único evento hemorrágico.

En cuanto a los eventos isquémicos, del total de pacientes aleatorizados, el 4.7% presentó al menos un evento clínico isquémico adverso en el seguimiento, mientras que el 34.2% experimentó múltiples eventos isquémicos a lo largo del tiempo. Por otra parte, el 24.4% de la cohorte analizada presentó al menos una hospitalización en el seguimiento, de los cuales el 34.1% tuvo múltiples hospitalizaciones.

El tratamiento con apixabán redujo de manera estadísticamente significativa el total de eventos hemorrágicos (RR 0.66 [IC95% 0.55-0.80]) en comparación con el tratamiento con AVK. En términos de eventos isquémicos totales (RR 0.83 [IC95% 0.58-1.20]) y hospitalizaciones (RR 0.90 [IC95% 0.79-1.03]), no se observaron diferencias significativas entre apixabán y AVK.

Por otro lado, el tratamiento con aspirina incrementó significativamente el total de eventos hemorrágicos (RR 2.14 [IC95% 1.75-2.60]) en comparación con placebo, sin diferencias en términos de eventos isquémicos totales (RR 0.75 [IC95% 0.52-1.08]) ni en el total de hospitalizaciones (RR 1.11 [IC95% 0.97-1.27]).

Conclusiones

En pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o sometidos a angioplastia transluminal coronaria, el tratamiento con apixabán redujo los eventos hemorrágicos en comparación con los dicumarínicos, mientras que la aspirina incrementó el riesgo de sangrado en comparación con el placebo. Así, el doble esquema con apixabán y un iP2Y12 de menor potencia (clopidogrel) se posiciona como la estrategia más favorable en esta población de alto riesgo.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Antithrombotic Therapy to Minimize Total Events After ACS or PCI in Atrial Fibrillation: Insights From AUGUSTUS.

Cita: Tannu M, et al. JACC. Feb, 2025. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2024.10.125

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