La embolia pulmonar (EP) sigue siendo una de las principales causas de muerte cardiovascular. Para los casos de alto riesgo, se utiliza la terapia de reperfusión rápida. En pacientes de riesgo intermedio con disfunción del ventrículo derecho (VD), las guías recomiendan la anticoagulación, debido al alto índice de sangrado con la trombolisis sistémica. Sin embargo con este enfoque persiste un riesgo de mortalidad y deterioro clínico significativo. Por tal motivo, se necesitan terapias alternativas para mejorar los resultados. Estudios observacionales sobre trombectomía mecánica de gran calibre (LBMT por sus siglas en inglés) y trombolisis dirigida por catéter (CDT por sus siglas en inglés) han informado resultados positivos en pacientes con EP de riesgo intermedio, pero no existen ensayos controlados aleatorizados previos que comparen directamente estas estrategias de intervención. El estudio PEERLESS, dirigido por Wissam A. Jaber y colaboradores, es el primer ensayo controlado aleatorizado que compara estas dos estrategias (LBMT y CDT) en EP de riesgo intermedio. 

Se trata de un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico e internacional en el que se incluyeron 599 pacientes con EP de riesgo intermedio de 57 centros de 3 países entre febrero del 2022 y febrero del 2024. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a recibir LBMT y CDT. En el grupo LBMT, los pacientes recibieron trombectomía mediante aspiración mecánica con el sistema FlowTriever® (Inari Medical). Para los pacientes del grupo CDT se utilizaron diversos dispositivos, incluyendo el sistema endovascular EKOS facilitado por ultrasonido (Boston Scientific).

El criterio de valoración principal fue un compuesto jerárquico de “win ratio” (WR) que incluyó los siguientes resultados clínicos, evaluados al alta o a los 7 días después del procedimiento: 1) mortalidad por cualquier causa, 2) hemorragia intracraneal (HIC), 3) sangrado mayor según la definición de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, 4) deterioro clínico y/o necesidad de terapia de rescate, y 5) ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) después del procedimiento y duración de la estancia. 

La edad promedio fue de 63.7 años para LBMT y 61.2 años para CDT, y el 54.4% y el 51.4% eran hombres, respectivamente. El 26.4% de los pacientes tenía un puntaje VTE-BLEED ≥2. En el grupo CDT, se utilizaron catéteres bilaterales en el 92% de los pacientes. La dosis total media de activador de plasminógeno tisular (tPA) fue de 16 mg (IQR: 12.0, 24.0), y la duración media de la infusión de rtPA fue de 12 horas por pulmón (IQR: 6.0, 15.6). El criterio de valoración principal ocurrió significativamente menos con LBMT en comparación con CDT, con una razón de WR de 5.01 (IC del 95%: 3.68-6.97; P<0.001). La LBMT mostró menos episodios de deterioro clínico y necesidad de terapia de rescate (1.8% vs 5.4%; P=0.04) y una menor utilización de la UCI (P<0.001), incluyendo admisiones (41.6% vs 98.6%) y estancias >24 horas (19.3% vs 64.5%).

No hubo diferencias significativas en mortalidad, hemorragia intracraneal o sangrado mayor entre ambas estrategias. A las 24 horas, los pacientes con LBMT mostraron menor frecuencia respiratoria y menos disnea moderada a severa, así como menor disfunción del ventrículo derecho (VD). La reducción en la relación VD/VI fue similar. Los pacientes con LBMT tuvieron estancias hospitalarias más cortas y menos readmisiones por cualquier causa, mientras que la mortalidad a 30 días fue similar.

 

CONCLUSIONES:

En pacientes con EP de riesgo intermedio, la trombectomía mecánica de gran calibre con catéter FlowTriever fue superior a la trombolisis dirigida por catéter, con menos deterioro clínico, menor requerimiento de internación en UCI y estancias hospitalarias más cortas, mientras que las tasas de mortalidad y sangrado fueron similares.

 

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

 

TÍTULO ORIGINAL: Large-bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial.

CITA: Jaber et al. Circulation 2024

REFERENCIA: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364