El accidente cerebrovascular (ACV) periprocedimiento después del implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) continúa siendo un problema significativo que se asocia con alta morbilidad, y es cada vez más importante a medida que la intervención se desplaza hacia poblaciones más jóvenes y de menor riesgo. A pesar de los avances significativos en la tecnología de válvulas y en las técnicas procedimentales durante la última década, las tasas de ACV periprocedimiento permanecen notablemente sin cambios. La etiología del ACV en pacientes con TAVI es multifactorial, y los perfiles de riesgo cambiantes, las diferentes poblaciones de estudio y las frecuentes iteraciones de dispositivos han dificultado la identificación de factores de riesgo consistentes. El objetivo de esta revisión de expertos, realizada por Pavan Reddy y colaboradores, es proporcionar una visión general de la epidemiología contemporánea del ACV asociado al TAVI, así como los mecanismos y factores de riesgo para los eventos isquémicos y refinar la selección de casos para dispositivos de protección embólica cerebral (CEP).

EPIDEMIOLOGÍA: La tasa general de ACV peri procedimiento ha permanecido entre el 2.3% y el 2.8% desde 2012. Entre los pacientes de alto a extremo riesgo, esta tasa no ha cambiado (2.8% en 2012, 2.7% en 2019). No está claro por qué estas tasas no han variado significativamente. Podría deberse posiblemente a que cualquier reducción en los ACV a lo largo del tiempo ha sido compensada por intervenciones de TAVI más generalizadas que diluyen la experiencia del operador (2012: 198 sitios en EE.UU. realizando TAVI vs 2020: 701 sitios en EE.UU.) o que se están realizando en casos más complejos.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO:

– Valvuloplastia aórtica con balón (VAB): Se cree que el riesgo de embolización con VAB posterior al despliegue es menor en comparación con la VAB previa al TAVI, ya que los posibles escombros embólicos de la válvula nativa son fijados por la válvula transcatéter implantada. Los estudios observacionales no han demostrado una señal consistente de daño debido a la VAB posterior al TAVI.

– Tipo de válvula: La totalidad de la evidencia clínica actual sugiere que en gran medida no hay diferencia en la tasa de ACV entre los diseños de TAVI. Dos meta-análisis recientes de comparaciones directas de válvulas encontraron un riesgo ligeramente mayor de ACV con válvulas expandibles por balón (BEV) en comparación con válvulas autoexpandibles (SEV), mientras que el ensayo PROTECTED TAVR, que empleó una randomización estratificada por tipo de válvula, encontró que el uso de BEV se asociaba inversamente con la incidencia de ACV.

– Acceso alternativo: El acceso trans-subclavio/axilar es la ruta de acceso alternativa más común, pero se ha demostrado que tiene un mayor riesgo de ACV en comparación con el acceso transfemoral. Esto puede estar relacionado con el ángulo desfavorable de entrada desde la arteria axilar hacia la aorta, lo que aumenta el riesgo de desalojo de placa aórtica o disección aórtica.

FACTORES DE RIESGO CLÍNICOS:

– Carga de calcio: la evidencia actual no respalda claramente que una mayor carga de calcio sobre la válvula nativa favorezca un mayor riesgo de ACV durante el TAVI.

– Válvula Bicúspide: Un análisis de la base de datos STS reveló una tasa de ACV a 30 días significativamente mayor entre los pacientes con TAVI bicúspide en comparación con aquellos con anatomía tricúspide (2.5% frente a 1.6%; razón de riesgo [HR] 1.57, intervalo de confianza [CI] del 95%: 1.06-2.33). Sin embargo, en un análisis posterior centrado únicamente en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, la tasa de ACV a 30 días fue similar entre los dos grupos (1.4% frente a 1.2%, HR 1.14, IC del 95%: 0.73-1.78).

– Trombosis subclínica de las valvas: Un meta-análisis reciente encontró que esto ocurre en el 6.0% de los pacientes después de TAVI y predominantemente en aquellos que reciben BEV SAPIEN (Edwards Lifesciences), confiere un riesgo 2.6 veces mayor de ACV en el seguimiento.

– Fibrilación auricular (FA) de nueva aparición: Es importante señalar que puede conferir un mayor riesgo de ACV en comparación con la FA preexistente, lo que indica un posible efecto protector de la FA preexistente relacionado con el uso de anticoagulantes orales (OAC).

PREVENCIÓN:

– Terapia antitrombótica: Durante el procedimiento la heparina no fraccionada es la piedra angular del manejo tromboembólico durante TAVI (objetivo de tiempo de coagulación activado >250 segundos). El uso de protamina parece ser seguro para reducir las complicaciones de acceso vascular y el sangrado sin aumentar los eventos isquémicos. Posterior al procedimiento, las guías actuales recomiendan la terapia antiplaquetaria simple (ESC/EACTS 2021 clase I y ACC/AHA 2020 clase IIa).

– Dispositivos de protección embólica cerebral (CEP): Su uso no es generalizado debido a la ambigüedad en la evidencia sobre su eficacia. El ensayo PROTECTED TAVR no demostró de manera concluyente una reducción en los ACV con el uso del dispositivo SENTINEL (Boston Scientific). Sin embargo, persiste el interés en estos dispositivos debido a una posible reducción en los ACV discapacitantes observada en el estudio. El ensayo CLEAN-TAVI, que evaluó el impacto de SENTINEL en lesiones cerebrales mediante IMR, encontró una distribución similar de lesiones entre los grupos, aunque con menor volumen en el grupo con SENTINEL. Los CEP actuales también tienen limitaciones en su mecanismo de protección, como la falta de cobertura de la arteria vertebral izquierda por SENTINEL. Dispositivos en desarrollo podrían mejorar estas limitaciones, buscando evitar complicaciones y aumentos en sangrado asociados con el acceso vascular necesario para su implantación.

Conclusiones:

A pesar del avance de la tecnología, el ACV después del TAVI continúa siendo una preocupación significativa con tasas que permanecen sin cambios con el paso del tiempo. Grandes ensayos que evalúen la eficacia de los dispositivos de protección embólica cerebral están en el horizonte y una variedad de nuevos dispositivos en investigación clínica sugieren un futuro prometedor.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Cerebrovascular events after transcatheter aortic valve Implantation
Pavan Reddy et al. EuroIntervention 2024;20:e793-e805