Diversos estudios han demostrado que la presencia de marcada calcificación del lecho vascular coronario se asocia a un incremento de eventos clínicos adversos en el seguimiento, y a una mayor dificultad al momento del implante de stents coronarios. A su vez, la mayoría de la evidencia presente en la literatura deviene de la distribución concéntrica del calcio coronario, existiendo escasa evidencia en relación a las implicancias clínicas del calcio coronario de distribución excéntrica.
La calcificación excéntrica se asocia a una mayor asimetría de la geometría del stent implantado y, consecuentemente, a una mayor infraexpansión. En este contexto, las estrategias de ‘deshostilización’ de la placa aterosclerótica, como el balón coronario o la aterectomía rotacional, podrían tener un mayor impacto en las zonas no calcificadas, mientras que la litotricia intravascular (IVL, técnica que emite a través de emisores de litotricia ondas de presión sonora pulsátiles facilitadas por un balón coronario), podría modificar circunferencialmente la placa calcificada y así incrementar la compliance vascular, facilitando el implante del stent.
El objetivo del presente estudio realizado por Zaid Ali y colaboradores del St. Francis Hospital & Heart Center (USA) fue analizar el impacto de la excentricidad del calcio coronario en la seguridad y eficacia de la IVL, determinado mediante el análisis por tomografía de coherencia óptica (OCT).
Se realizó con este propósito un análisis a nivel de datos individuales de las cohortes de los estudios DISRUPT I, II, III y IV, estudios multicéntricos prospectivos de una sola rama que analizaron el beneficio de la IVL en facilitar el implante de stent durante una angioplastia coronaria de pacientes con marcada calcificación vascular. Así, se realizó una valoración por OCT, determinando la eficacia del IVL en relación a la disposición de la calcificación coronaria (concéntrica vs. excéntrica), caracterizando la calcificación en cuartiles, a saber: compromiso de 180° (excéntrica), 181°-270°, 271°-359°, y 360° (concéntrica), respectivamente.
Se incluyeron para el análisis las imágenes de 230 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 70 años, con un predominio de sexo masculino. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos del área luminal mínima, diámetro de la estenosis o el espesor máximo de calcio vascular entre la calcificación excéntrica y concéntrica. A su vez, se observó que la longitud del calcio y el volumen de calcio indexado aumentó progresivamente a medida que se incrementa la concentricidad del arco de calcio, mientras que el engrosamiento mínimo del calcio se vio reducido.
En el post procedimiento de IVL inmediato se evidenció un incremento en el número de las fracturas provocadas a las placas cálcicas ateroscleróticas, la profundidad y el ancho de las fracturas asociado al incremento de la concentricidad, observando un incremento de 4 veces el número de fracturas provocadas en lesiones con calcificación 360°, en relación a aquellas con un compromiso de la circunferencia vascular ≤ 180°.
Este incremento de las fracturas provocadas por IVL asociado al incremento en la carga de calcio vascular y su distribución concéntrica facilitó el implante del stent, incrementando su expansión y obteniendo una mayor ganancia luminal, sin observar diferencias estadísticamente significativas en relación a los cuartiles de distribución del calcio analizados.
Conclusiones:
La litotricia intravascular provoca fracturas en las placas de calcio que son proporcionales a la magnitud del calcio vascular, observando un beneficio en términos de incremento en la expansión del stent y ganancia de área luminal vascular tanto en calcificación excéntrica como concéntrica, respectivamente.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of Calcium Eccentricity on the Safety and Effectiveness of Coronary Intravascular Lithotripsy: Pooled Analysis From the Disrupt CAD Studies
Circulation: Cardiovascular Interventions. 2023;16 | https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.012898
