Introducción: la diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo frecuentemente asociado con enfermedad coronaria difusa y extensa. Múltiples ensayos aleatorios y estudios observacionales han recomendado la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) por sobre la angioplastia coronaria. Sin embargo, estos estudios en general están limitados a stents liberadores de drogas (DES) de primera generación y periodos de seguimiento relativamente cortos. El objetivo de este estudio es comparar DES de segunda generación con CRM a largo plazo.
Materiales y métodos:
Diseño: subanálisis del estudio BEST, el cual fue un estudio prospectivo, abierto, multicéntrico y aleatorizado desde julio de 2008 hasta septiembre de 2013.
Se incluyeron pacientes con enfermedad de múltiples vasos en el cual se comparó angioplastia coronaria vs CRM. Las estenosis debía ser > 70% de diámetro por estimación visual en ≥ 2 vasos epicárdicos principales que involucraban al menos 2 territorios coronarios separados y si se consideraba que eran candidatos adecuados para angioplastia o CRM. Se estratificó según la presencia de DM.
El punto final primario fue un combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización del vaso tratado.
Resultados: se incluyó un total de 880 pacientes con enfermedad de múltiples vasos (23% con enfermedad de 2 vasos y 77% con enfermedad de 3 vasos, de los cuales fueron asignados a angioplastia (n = 438) o CRM (n = 442). Un total de 363 pacientes (41.3%) tenían DM, 177 y 186 pacientes fueron asignados al azar para someterse a angioplastia y CRM, respectivamente.
El grupo de angioplastia tenía un promedio de edad mayor y un índice de masa corporal más alto que el grupo de CRM entre los diabéticos. Las características del procedimiento estuvieron balanceadas entre los grupos. Se implantaron 3.5 ± 1.3 stents en promedio, de 88 ± 36 mm de longitud por paciente, usando IVUS en el 69% de los pacientes. Por otro lado, el 64% de los pacientes se realizó CRM sin bomba de circulación extracorpórea, usando mamaria izquierda a descendente anterior en el 100%.
La mediana del seguimiento después de la randomización fue de 11.8 años. En los diabéticos, la tasa del punto final primario fue significativamente mayor en el grupo de angioplastia que en el grupo de CRM (43% y 32%; HR: 1.53; IC del 95%: 1.12-2.08; P = 0.008), a expensas de un incremento en la tasa de revascularizaciones. Sin embargo, en los no diabéticos no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (29% y 29%; HR: 0.97; IC del 95%: 0.67-1.39; P = 0.856). En consecuencia, se encontró una interacción significativa entre el estado de la diabetes y el grupo de tratamiento en el riesgo del punto final primario (Pinteracción = 0.009). Además, independientemente del estado de la diabetes, la tasa de cualquier revascularización repetida fue significativamente mayor después de la angioplastia que después de CRM.
Conclusión:
En cuanto a los diabéticos con enfermedad de múltiples vasos, los pacientes tratados con CRM tuvieron mejores resultados clínicos que aquellos tratados con angioplastia, a expensas de una reducción en los eventos de revascularización.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Multivessel Disease in Diabetics. The BEST Extended Follow-Up Study
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(19):2412-2422. doi:10.1016/j.jcin.2023.07.028
