La estenosis carotídea sigue siendo un factor de riesgo importante para accidente cerebrovascular (ACV). Históricamente, el estándar de oro para la revascularización carotídea ha sido la endarterectomía (CEA) junto a la angioplastia carotídea transfemoral con colocación de stent (TF-CAS) que sirve como una alternativa viable para pacientes con riesgo bajo o intermedio. En 2015, la revascularización trascarotídea (TCAR) fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como tercera opción de procedimiento entre pacientes definidos de alto riesgo. Este procedimiento implica una nueva técnica de colocación de stent, con exposición directa de la arteria carótida cervical y protección embólica por inversión de flujo, lo cual evita la necesidad de atravesar el arco aórtico, eliminando así cualquier riesgo de embolia asociado con esta maniobra requerida durante TF-CAS. Sin embargo, el papel terapéutico óptimo y actual de TCAR en el tratamiento contemporáneo de pacientes con estenosis carotídea sigue sin definirse. El objetivo de este estudio, realizado por Jesse A. Columbo y colaboradores, fue documentar las tendencias en la utilización de TCAR, su difusión a lo largo del tiempo y los fenotipos clínicos de los pacientes sometidos a TCAR, CEA y TF-CAS.

Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 31.477 pacientes sometidos a TCAR en Estados Unidos entre enero de 2016 y marzo de 2021.

Criterios clínicos de alto riesgo para la selección de pacientes para TCAR: > 80 años de edad, insuficiencia cardíaca (IC) clase III o IV de la NYHA, FEVI < 30%, angina inestable o reciente infarto de miocardio (IM), enfermedad pulmonar grave y hemodiálisis.

Criterios anatómicos de alto riesgo para la selección de pacientes para TCAR: oclusión de la arteria carótida contralateral, antecedentes de CEA ipsilateral previa con reestenosis, parálisis del nervio laríngeo contralateral, radioterapia previa en región cervical y presencia de traqueotomía.

La edad media fue 73,4±9,0 años con un 36,7% de mujeres. TCAR fue realizado en pacientes con estenosis carotídea sintomática en el 46,5% de los casos. La mayoría de los procedimientos se realizaron de forma electiva (88,4%) y bajo anestesia general (83,9%). El porcentaje de pacientes sometidos a TCAR que cumplieron con los criterios aprobados de alto riesgo disminuyó del 88,5% al 80,9% (P < 0,001). El porcentaje de pacientes sometidos a TCAR en contexto de ACV aumentó del 19,7% en 2016 al 30,7% en 2021 (P < 0,001). El número absoluto de pacientes sometidos a TCAR con antecedentes de un procedimiento carotídeo ipsilateral previo aumentó de n=27 en 2016 a 1.167 en 2021 (P < 0,001). El número de centros que realizan TCAR aumentó drásticamente durante el intervalo de estudio, de 29 centros en finales de 2016 a 606 centros en marzo de 2022. De manera similar, el número total de implantes aumentó, de 131 a finales de 2016, a un total de 31.447 a finales de marzo de 2022.

En 2016, TCAR representó el 1,0% de todos los procedimientos carotídeos. Esto aumentó de manera constante con el tiempo hasta el 23,9% en el primer trimestre de 2022 (P < 0,001). Además TCAR representó el 42,1% de los procedimientos realizados en pacientes de alto riesgo al final de marzo de 2022, volviéndose más común que CEA en el segundo trimestre de 2020. La superposición de la puntuación de propensión fue del 55,4% para TCAR/CEA y del 58,6% para TCAR/TF-CAS, lo que demuestra que los pacientes con TCAR tienen un fenotipo clínico mixto entre quienes se someten a CEA y TF-CAS. El promedio de riesgo hospitalario de ACV o muerte después de TCAR fue del 2,3% en el cuarto trimestre de 2016 y del 1,7% en el primer trimestre de 2022 (tendencia P: 0,954).

Conclusiones:

Actualmente la revascularización transcarotídea representa aproximadamente 1 de cada 4 procedimientos en centros especializados de Estados Unidos y se realiza cada vez más entre pacientes de riesgo estándar y como opción de primera línea después de un ACV. La ausencia de evidencia de nivel 1 subraya la importancia de los análisis basados en registros de alta calidad para documentar los resultados y la durabilidad del TCAR en el mundo real.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Adoption and Diffusion of Transcarotid Artery Revascularization in Contemporary Practice
Circ Cardiovasc Interv. 2023; 16:e012805 DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012805