Introducción: las nuevas intervenciones quirúrgicas en patología mitral se asocian con una mayor mortalidad a los 30 días. El implante percutáneo de prótesis en posición mitral ha surgido como una alternativa para pacientes con alto riesgo quirúrgico que tienen bioprótesis (Valve in Valve [ViV]), anillos de anuloplastia (Valve in Ring [ViR]), así como aquellos con enfermedad nativa calcificada de la mitral con calcificación severa (Valve in Mitral Annular Calcification [ViMAC]).

Datos provenientes de registros retrospectivos han demostrado que los resultados de los ViV son más favorables que los ViR y ViMAC.

Aunque los resultados han mejorado con dispositivos de tercera generación y un mayor uso de acceso transeptal, los datos a largo plazo son escasos. El objetivo de este trabajo es determinar la seguridad y eficacia de la válvula SAPIEN 3 en pacientes con patología mitral, ya sea ViV, ViR y ViMAC a 5 años.

Materiales y métodos:

Diseño: Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico e iniciado por médicos. El estudio tiene 3 ramas, que incluyen ViV en bioprótesis quirúrgicas deterioradas, ViR y ViMAC.

Se incluyeron pacientes con estenosis o insuficiencia mitral severa sintomáticos para disnea en clase funcional II, considerados de alto riesgo quirúrgico.

Los puntos finales a 5 años fueron 1) calidad de vida, que incluyó la clase funcional de la NYHA, KCCQ y la distancia caminada en 6 minutos; 2) gradiente medio de la VM y cantidad total de insuficiencia mitral residual; y 3) mortalidad por todas las causas a los 5 años. Los resultados clínicos adversos de interés incluyeron accidente cerebrovascular, necesidad de reintervención de la VM, incidencia de trombosis de la válvula protésica y endocarditis.

Resultados: entre febrero de 2015 y diciembre de 2017 se incluyeron un total de 91 pacientes (MViV, n = 30; MViR, n = 30; ViMAC, n = 31). La edad promedio fue de 76 ± 10 años, 63% mujeres, fracción de eyección del ventrículo izquierdo mediana del 56% (RIC: 49%-65%), y el STS promedio del 10,2% ± 6,5%.

ViV: tuvieron una mortalidad por todas las causas del 21,4%. Cuatro pacientes (14,3%) tuvieron accidentes cerebrovasculares. Ocho pacientes (28,6%) fueron rehospitalizados por insuficiencia cardíaca en el período de 5 años. Se encontró una trombosis asintomática de la prótesis a los 5 años en un paciente. No se observaron episodios de anemia hemolítica clínicamente significativa ni endocarditis de la válvula a los 5 años. La clase funcional y calidad de vida mejoró significativamente y se mantuvo durante el seguimiento, estando en clase funcional I o II a los 5 años. Hubo una mejora en la distancia caminada en 6 minutos a los 2 años. El gradiente medio de la VM a los 5 años fue de 6,6 ± 2,5 mm Hg.

ViR: la mortalidad por todas las causas fue del 65,5%. Dos pacientes (6,9%) tuvieron accidentes cerebrovasculares. Tres pacientes (10%) requirieron reintervención de la prótesis después del procedimiento inicial en el primer año. Once pacientes (37,9%) fueron rehospitalizados por insuficiencia cardíaca. La anemia hemolítica dentro del primer año ocurrió en 3 pacientes (10%). No se observaron trombosis de la válvula ni endocarditis a los 5 años. Hubo una mejora de la clase funcional y calidad de vida a los 2 años con una ligera disminución en los años posteriores: el 50% estuvo en clase I o II a los 5 años. El gradiente medio de la VM a los 5 años fue de 5,8 ± 0,1 mm Hg.

ViMAC: la mortalidad por todas las causas fue del 67,9%. La tasa de accidentes cerebrovasculares a los 5 años fue del 17,9%. Cinco pacientes (17,8%) requirieron reintervención de la prótesis, y 12 (42,9%) fueron rehospitalizados por insuficiencia cardíaca. La anemia hemolítica dentro de los primeros 30 días ocurrió en 3 pacientes (10%). Se detectó una trombosis de válvula asintomática (3,4%) en la ecocardiografía de rutina a 1 año y otro evento más dentro de los 2 años (7,1%), sin eventos adicionales después de 5 años. Se encontró un episodio de endocarditis a los 3 años (3,6%) y otro más a los 5 años (7,1%). Hubo mejora en la clase funcional de la NYHA; el 55,6% a los 5 años. El gradiente medio de la VM a los 5 años fue de 6,7 ± 2,5 mm Hg.

La supervivencia estimada a los 5 años en el brazo ViV fue superior (78,6%) a la de los brazos ViR y ViMAC (34,5% y 32,1%, respectivamente; P < 0,001). En el análisis multivariable, la edad fue un predictor independiente de mortalidad aumentada, y la rama ViV fue el único predictor protector independiente de mortalidad a los 5 años (HR: 0,12; IC del 95%: 0,05-0,35; P < 0,001).

Conclusiones:

El implante percutáneo de la válvula SAPIEN 3 en las intervenciones de ViV, ViR y ViMAC se asoció con la disminución sostenida de los síntomas de insuficiencia cardíaca y una mejora en la calidad de vida a los 5 años. La supervivencia a 5 años fue mejor en los pacientes ViV comparado con los grupos ViR y ViMAC.

Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: 5-Year Prospective Evaluation of Mitral Valve-in-Valve, Valve-in-Ring, and Valve-in-MAC Outcomes
JACC: Cardiovascular Interventions, 2023-09-25, Vol 16, Num 18, 2211-2227