En pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a una revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC), el tratamiento farmacológico basado en la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) es de vital importancia a fin de reducir eventos isquémicos adversos en el seguimiento; sin embargo, la DAPT puede asociarse a un incremento de eventos hemorrágicos.
El objetivo del presente estudio realizado por Toshiki Kuno y colaboradores del Montefiore Medical Center (USA) fue analizar las implicancias clínicas de distintos esquemas antitrombóticos en pacientes con SCA sometidos a revascularización mediante ATC.
Se realizó con este propósito una revisión sistemática y meta-análisis de la evidencia incluyendo estudios de pacientes con SCA revascularizados mediante ATC, analizando los siguientes esquemas de tratamiento antitrombótico: ‘DAPT estándar’ (12 meses, con clopidogrel, ticagrelor o prasugrel), ‘DAPT extendido’ (≥ 18 meses), ‘DAPT abreviado’ (≤ 6 meses) seguido de monoterapia (SAPT) con aspirina o un inhibidor de P2Y12, ‘DAPT 12 meses con de-escalamiento no guidado’ luego del primer mes a clopidogrel o baja dosis de un antiagregante potente, o ‘DAPT 12 meses con de-escalamiento guiado’ mediante test genéticos o de función plaquetaria luego del primer mes. Se analizó como objetivo primario al compuesto (MACE) de muerte por causa cardiovascular (CV), infarto de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV). Como objetivo primario de seguridad se analizó la ocurrencia de sangrados mayores y menores.
Se incluyeron un total de 32 estudios aleatorizados (n=103497). Mientras que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los esquemas de ‘DAPT abreviado’, ‘DAPT 12 meses con de-escalamiento guiado’ y ‘DAPT 12 meses con de-escalamiento no guiado’, el esquema antitrombótico de “DAPT 12 meses con de-escalamiento no guiado’ se asoció a una reducción estadísticamente significativa de MACE, en relación al esquema ‘DAPT estándar’ con clopidogrel o ticagrelor (HR 0.67 [IC95% 0.49-0.63] y HR 0.68 [IC95% 0.50-0.93], respectivamente).
En términos del objetivo primario de seguridad, los esquemas de ‘DAPT abreviado’ y ‘DAPT 12 meses con de-escalamiento no guiado’ se asociaron a una reducción estadísticamente significativa de eventos hemorrágicos en el seguimiento, en relación a otras estrategias antitrombóticas (HR 0.66 [IC 95% 0.47-0.93] y HR 0.48 [IC95% 0.33-0.71], respectivamente).
El esquema de tratamiento de ‘DAPT abreviado’ se asoció a una reducción estadísticamente significativa de eventos hemorrágicos mayores y mortalidad por todas las causas, en relación a los esquemas de ‘DAPT estándar’ y ‘DAPT extendido’ (HR 0.64 [IC 95% 0.42-0.97] y HR 0.60 [IC 95% 0.44-0.82], respectivamente). A su vez, mediante el análisis de probabilidad de mejor intervención (‘rankogram’), el esquema ‘DAPT 12 meses con de-escalamiento no guiado’ resultó ser la estrategia más segura y efectiva para reducir la ocurrencia de MACE y sangrados mayores/menores, mientras que el esquema ‘DAPT abreviado’ resultó ser la mejor estrategia para la reducción de MACE y mortalidad total.
Conclusiones:
En pacientes con un síndrome coronario agudo sometidos a revascularización mediante angioplastia coronaria, el tratamiento antitrombótico con doble antiagregación plaquetaria (DAPT) por 12 meses con de-escalamiento no guiado a un antiagregante menos potente o a una menor dosis a partir del primer mes se asoció a una mayor reducción de MACE y sangrados, mientras que un esquema DAPT abreviado (≤ 6 meses) presentó el menor riesgo de sangrado mayor y mortalidad total.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Short-Term DAPT and DAPT De-Escalation Strategies for Patients With Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis
https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013242 Circulation: Cardiovascular Interventions. 2023;0:e013242
