La disección coronaria espontánea (DCE) es una causa conocida de síndrome coronario agudo (SCA), que afecta predominantemente a mujeres jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia varía del 1 al 4%. En la actualidad existen muchos interrogantes sobre la etiología, diagnóstico y manejo clínico de esta enfermedad. En cuanto al tratamiento, se prefiere un manejo conservador en la mayoría de los casos estables pero la literatura publicada hasta el momento se limita principalmente a reportes de casos y series retrospectivas.

En este ensayo multicéntrico, prospectivo, observacional, se incluyeron 750 pacientes consecutivos con SCA causado por DCE en 22 centros de Canadá y Estados Unidos con 3 años de seguimiento. Para cada lesión se utilizó el sistema de clasificación de Saw que las divide en 3 patrones o tipos según las características angiográficas.

La edad media de los pacientes fue de 51,7 años, siendo la mayoría mujeres (88,5%) sin factores de riesgo cardiovascular. En gran parte se detectaron factores precipitantes relacionados con el estrés emocional o físico. La forma de presentación clínica más frecuente fue IM-SEST con el 68,3%. La arteria descendente anterior fue la más comprometida (52,1%), seguida de la arteria circunfleja (37,7%), la arteria coronaria derecha (23,2%) y por último el tronco coronario izquierdo (1,5%). La mayoría (60,2%) tenían un patrón angiográfico tipo 2 según la clasificación angiográfica de Saw, que corresponde a estenosis difusas (>20 mm). Solo se utilizaron métodos de imagen intracoronaria en un 7,6% de los casos. En relación al tratamiento, que fue a criterio de los médicos tratantes, en el 86,4% se optó por un manejo conservador como estrategia inicial de primera línea. En total 110 pacientes (14,7%) se sometieron a revascularización (ICP 14,1% – CABG 0,7%). Es importante destacar que se administró aspirina al 93,7% y betabloqueantes al 84.8% de los pacientes al alta. Los síntomas cardíacos posteriores al evento fueron frecuentes, con dolor torácico en el 50,4% al mes del alta y en 31.8% a los 3 años de seguimiento.

La mortalidad global a los 3 años fue de 0.8%. En cuanto a MACE general en el seguimiento a 3 años fue del 14%. La incidencia de IM recurrente fue de 9,9%. No hubo diferencias significativas en cuanto a MACE entre los pacientes sometidos a ICP y aquellos que recibieron tratamiento conservador. Estos hallazgos apoyan la recomendación de una estrategia conservadora como primera línea en pacientes estables, pero en ciertos casos de alto riesgo como isquemia en curso, inestabilidad hemodinámica o disección de tronco coronario izquierdo, la revascularización es necesaria y debe llevarse a cabo. Por otro lado, la presencia de trastornos genéticos, el estado periparto y la fibrodisplasia muscular extracoronaria fueron predictores independientes de MACE a 3 años.

Conclusiones:

Se trata del primer estudio multicéntrico y prospectivo que incluyó pacientes con SCA debido a DCE con una baja tasa de mortalidad y MACE a los 3 años de seguimiento, utilizando en su mayoría una estrategia inicial conservadora con uso de aspirina y betabloqueantes. No hubo diferencias significativas en cuanto a MACE entre los pacientes sometidos a tratamiento conservador y aquellos a los que se les realizó ICP. Sin embargo, los resultados de este análisis apoyan la estrategia de revascularización para aquellos pacientes considerados de alto riesgo.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Canadian Spontaneous Coronary Artery Dissection Cohort Study. 3-Year Outcomes.
J Am Coll Cardiol 2022 Oct 25;80(17):1585-1597. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.759