Introducción: El tratamiento mediante de angioplastia primaria es el tratamiento de elección por sobre la trombólisis en paciente con SCACEST. Sin embargo, la utilización de trombolíticos por falta de acceso a angioplastia es aún alta (cercana al 30% en series internacionales). El uso de antiplaquetarios potentes como ticagrelor, al ser un inductor de la liberación de adenosina y ATP podría mejorar la tasa de perfusión miocárdica en pacientes con SCACEST comparado con clopidogrel. El objetivo de este trabajo es evaluar si la doble antiagregación con ticagrelor está asociada a una mejoría de la perfusión miocárdica en pacientes con SCACEST y tratamiento con trombólisis.
Materiales y métodos
Estudio prospectivo, randomizado, abierto, multicéntrico en Grecia. Se incluyeron pacientes < 75 años con SCACEST a los cuales se realizó trombólisis con agentes fibrino específicos. Todos los pacientes fueron tratados con aspirina 150-300 mg y se los asignó aleatoriamente 1:1 a clopidogrel 300 mg (75 mg posteriormente) o ticagrelor 180 mg (90 mg cada 12 hs posteriormente).
Post trombólisis se realizó angiografía con eventual angioplastia a todos los pacientes. El seguimiento clínico duró 3 meses.
El punto final primario fue el recuento de recuadros TIMI corregido (corrected frame count [CTFC]) Como puntos finales secundarios se consideraron el grado de perfusión miocárdica (de acuerdo al grado de blush miocárdica), el flujo TIMI pre y post angioplastia, el grado de trombo según la escala TIMI y el diámetro mínimo angiográfico. También se evaluaron eventos clínicos como muerte, sangrado (según la clasificación de sangrado BARC) y MACE (evento combinado de muerte, infarto de miocardio, revascularización y ACV).
Nota: Se tomó como clínicamente relevante una diferencia entre los grupos de 5%, siendo necesario enrolar 284 pacientes para tener un poder de 80% con un alfa de 5% a 2 colas. Sin embargo, sólo 154 pacientes tuvieron una angiografía que permitiese evaluar el CTFC, lo cual determina un poder de 54%. Todos los puntos finales angiográficos fueron evaluados de manera independiente.
Resultado: Se incluyeron 259 pacientes desde octubre de 2015 a julio 2018, de los cuales 167 fueron randomizados a clopidogrel y 168 a ticagrelor. La edad promedio fue de 58.9 +/- 9 años y 90% eran de sexo masculino. El 15% tenían antecedente de diabetes y se utilizó tenecteplasa en el 73% de los casos. El territorio más frecuentemente afectado fue la cara inferior en un 45% de los casos. El tiempo síntoma aguja fue de 2.9 hs en promedio y el tiempo desde la trombólisis hasta la angiografía diagnóstica fue de 30+/- 20 hs.
No hubo diferencia significativa en el punto final primario de CTFC (24.3 +/- 17 vs 28.3 +/- 17.5 p=0.10).
No hubo diferencias significativas en el grado de trombo, el flujo TIMI pre o post angioplastia o en el grado de perfusión miocárdica.
A su vez, no hubo diferencia significativa en la muerte, MACE o en los eventos de sangrado mayor (BARC >=3) (1.2 vs 0.6%, p= 0.99). Los sangrados menores fueron numéricamente mayores en el grupo ticagrelor (5.4% vs 1.2% p=0.06).
Conclusión:
En pacientes con SCACEST y trombólisis, el tratamiento con ticagrelor no pudo demostrar mejoría en perfusión miocárdica comparado con clopidogrel. No hubo beneficios en relación a la función endotelial, carga trombótica o eventos clínicos con una tendencia a mayor tasa de sangrados menores. Futuros trabajos randomizados con mayor potencia serían útiles para determinar la utilidad de antiagregantes más potentes.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with STEMI treated with thrombolysis: the MIRTOS trial
EuroIntervention. 2021 Feb 19;16(14):1163-1169. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00268
