Introducción: El abordaje híbrido en la angioplastia de oclusiones totales crónicas coronarias ha mejorado la tasa de éxito del procedimiento. Las técnicas empleadas (tanto por incremento de gramaje de cuerdas coronarias por vía anterógrada, disección / reentrada o por vía retrógrada) tienen diferencias en la complejidad incluida, el material utilizado y las eventuales modificaciones a la fisiología coronaria post procedimiento. En efecto, una vez permeable el vaso ocluido, se observa una disminución del flujo coronario en el vaso donante, al presentar un incremento en la resistencia y por ende los valores de FFR. Este fenómeno está relacionado al efecto que disminuye la circulación colateral al vaso otrora ocluido. Es el objetivo de este trabajo determinar si existen diferencias en estos cambios hemodinámicos de acuerdo a la técnica empleada durante la CTO.
Materiales y Métodos:
Diseño: observacional prospectivo multicéntrico en Gran Bretaña. Se incluyeron pacientes a los cuales se realizó una angioplastia de un vaso totalmente ocluido, con probada evidencia de viabilidad en aquel territorio, ya sea por resonancia cardíaca, perfusión miocárdica con MIBI o ecocardiografía. Se excluyeron a aquellos pacientes que no podían recibir antiplaquetarios, presentaban severo daño renal, o pacientes embarazadas.
Se utilizaron todas las técnicas actuales para poder recanalizar la arteria (por vía intraluminal anterógrada y retrógrada o disección reentrada por vía anterógrada y retrógrada). Se consideró exitoso cuando el procedimiento finaliza con un flujo TIMI 3 y una estenosis residual <30%.
Una vez permeable la arteria, se midió la fisiología coronaria en reposo, y al ocluir un balón dentro del stent recientemente implantado, tanto a nivel basal como durante la hiperemia con adenosina intravenosa. Se midió el flujo absoluto coronario mediante termodilución.
Estas mediciones se realizaron de forma inmediata posterior a la angioplastia y a los 3 meses.
El punto final primario fue la modificación del FFR de las colaterales, medido como la relación entre el gradiente de presión distal al balón inflado (llamado presión de enclavamiento) y la presión venosa (estimada como 5 mmHg) con el gradiente entre presión arterial (a nivel aórtico) y la presión venosa (5 mmHg). Figura.
Resultados: Se analizaron 81 pacientes desde febrero 2019 a noviembre 2019. El éxito de la angioplastia de CTO fue del 89%. La edad promedio fue de 64 años, 82% fueron de sexo masculino y 19% eran diabéticos. El vaso más frecuentemente ocluido fue la coronaria derecha en el 65.4%. La media de seguimiento fue de 84 ± 35 días, el J-CTO score promedio fue de 2. La técnica más utilizada fue el incremento de gramaje de cuerdas coronarias por vía anterógrada (antegrade wire escalation, AWE) en el 64.2%, usando la disección / reentrada el 8.6% y la vía retrógrada en un 27.1%. El diámetro y longitud promedio de los stents utilizados fueron 3.2±0.5 mm y 68 ± 3 mm, respectivamente.
En cuanto a la fisiología de la circulación colateral, el FFR de las colaterales disminuyó desde el procedimiento comparado a los 3 meses (0.34 ± 0.11 vs 0.19 ± 0.09, p< 0.01). La diferencia entre estado de reposo vs hiperemia (robo coronario) fue significativa en el post procedimiento inmediato (0.40 ± 0.14 vs 0.34 ± 0.11, p<0.01), pero no así en el seguimiento (0.17 ± 0.09 vs 0.19 ±0.09, p>0.05), indicando que la recuperación de la microvasculatura NO es inmediata.
Se observó una disminución en el flujo de las colaterales entre el post procedimiento y el seguimiento a 3 meses (14±10 ml/min vs 7±5.2 ml/min, p <0.01) y se observó un incremento en el flujo total de la coronaria ocluida (255 ±99 ml/min vs 210 ± 87 ml/min, p<0.01). No hubo diferencias entre las técnicas de CTO empleadas.
Conclusión:
En pacientes con angioplastia exitosa de CTO, se observó una disminución significativa en el flujo colateral tanto a nivel basal como durante hiperemia entre el post procedimiento inmediato y el seguimiento a 3 meses, independientemente de la técnica de angioplastia utilizada.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Changes in coronary collateral function after successful chronic total occlusion percutaneous coronary intervention
EuroIntervention 2022;18:e920-e928. DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00118
