Diversos estudios han demostrado que el 70% de pacientes con isquemia miocárdica no presentan estenosis angiográficamente significativas en la cinecoronariografía (CCG) diagnóstica, denominando a esta entidad ‘isquemia miocárdica sin estenosis coronaria obstructiva’ (INOCA). En este contexto, las Guías de Manejo Clínico recomiendan la búsqueda de otros mecanismos generadores de isquemia, como la disfunción microvascular (DMV).
En los últimos años se han desarrollado y optimizado métodos de valoración fisiológica derivados de la angiografía. Así, mientras que la reserva fraccional de flujo (FFR) es un método invasivo para la valoración fisiológica de la macrovasculatura, la razón de flujo cuantitativo (‘quantitative flow ratio’ [QFR]) es un método de FFR derivado de la angiografía y basado en una dinámica de fluidos computacional y reconstrucción tridimensional sin requerimientos de cuerdas específicas ni drogas vasoactivas. A su vez, existen métodos para la valoración de la microvasculatura (índice de resistencia microvascular [iRMV], los que han demostrado una elevada factibilidad y precisión diagnóstica, calculados tanto mediante la angiografía en reposo como en condiciones de hiperemia inducida por fármacos.
El objetivo del presente estudio realizado por Hernán Mejía-Rentería y colaboradores del Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España) fue analizar la factibilidad y el valor diagnóstico de la determinación del iRMV derivado de la angiografía en pacientes con INOCA.
Se realizó con este propósito un estudio observacional prospectivo iniciado por investigador que comparó el iRMV derivado de la angiografía (angio-iRMV), tanto en condiciones de reposo como bajo hiperemia inducida por adenosina, en relación a la determinación del iRMV obtenido mediante termodilución (termo-iRMV) como método estándar de referencia (punto de anormalidad ≥25).
Se incluyeron para el análisis un total de 104 pacientes, con 108 vasos coronarios analizados. La edad promedio de la población muestral fue de 61.2 años, con un 67% de sexo femenino y un promedio de fracción de eyección ventricular izquierda de 58%. A su vez, se descartó la presencia de estenosis angiográficamente significativas mediante CCG, y de estenosis funcionalmente significativas mediante FFR (valor de corte FFR >0.80).
La mediana del valor de termo-iRMV y de angio-iRMV en reposo fue de 16.6 y 16.8 unidades, respectivamente, sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre ambas determinaciones (mediana de diferencia -0.31 [IC 95% -1.53-1.00; p=0.6545). A su vez, la determinación de angio-iRM en reposo demostró una buena correlación (coeficiente de correlación de Pearson 0.76; p<0.001), concordancia, poder de discriminación diagnóstica (área bajo la curva ROC 0.865; p<0.001) y precisión diagnóstica (85%), en relación al método de termo-iRMV como estándar de diagnóstico.
Conclusiones:
En pacientes con isquemia miocárdica sin estenosis coronaria obstructiva (INOCA), la valoración de la resistencia microvascular derivada de la angiografía es una estrategia diagnóstica factible y precisa, con resultados equiparables a la determinación basada en termodilución.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Angiography-derived assessment of coronary microcirculatory resistance in patients with suspected myocardial ischaemia and non-obstructive coronary arteries
DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00579
