Las guías de manejo clínico recomiendan el tratamiento antitrombótico con un inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12) para pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica. En este contexto, el 30-40% de los pacientes bajo tratamiento con clopidogrel (iP2Y12) presentan una respuesta farmacológica desfavorable y con persistencia de una elevada reactividad plaquetaria (HPR). Así, el tratamiento con estatinas ha demostrado una reducción de la actividad plaquetaria en pacientes bajo tratamiento con clopidogrel.
Mientras que el mecanismo exacto del beneficio de las estatinas en la reactividad plaquetaria no ha sido del todo dilucidado, es conocido que la concentración elevada de lipoproteínas circulantes puede afectar la función de las plaquetas circulantes. Así, terapia hipolipemiantes como los fármacos inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) podrían reducir la ocurrencia de eventos cardiovasculares mediante un mecanismo implicado en la modulación del proceso trombótico y presentar un impacto en la farmacodinamia de los iP2Y12.
El objetivo del presente estudio realizado por Francesco Franchi y colaboradores de University of Florida College of Medicine (USA) fue analizar el efecto de un fármaco iPCSK9 (evolocumab) en la reactividad plaquetaria de pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica bajo tratamiento con clopidogrel.
Se realizó con este propósito un estudio unicéntrico aleatorizado doble ciego controlado por placebo que incluyó pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica bajo tratamiento con clopidogrel y una concentración de colesterol LDL (c-LDL) ≥70 mg/dL a pesar de encontrarse en tratamiento con estatinas a dosis máximas toleradas. Se estratificó al total de la cohorte de acuerdo a la reactividad plaquetaria determinada en unidades de reactividad al iP2Y12 (PRU) mediante la utilización del ensayo VerifyNow, según: HPR; PRU>208, o reactividad plaquetaria normal (NPR; PRU>85 y ≤208). A su vez, cada subgrupo fue aleatorizado a recibir tratamiento con evolicumab 420mg o placebo. Se analizó como objetivo primario la diferencia en PRU a 30 días de seguimiento.
Se incluyeron un total de 84 pacientes, dentro de los cuales 37 presentaban HPR (19 evolocumab vs. 18 placebo), y 47 NPR (22 evolocumab vs. 25 placebo). La edad promedio de la población muestral fue de 63 anos, con un 42% de sexo femenino y un promedio de fracción de eyección ventricular izquierda de 53%. Se observó que el tratamiento con evolocumab redujo en forma estadísticamente significativa las concentraciones de c-LDL, en relación al placebo, tanto en el subgrupo de pacientes con HPR (36.1±27.0 mg/dL vs. 100.9±41.1 mg/dL; p<0.001), como en aquellos con NPR (18.0±14.6 mg/dL vs. 91.2±32.2 mg/dL; p<0.001).
En términos del objetivo primario, se evidenció que a los 14 días de seguimiento el PRU fue significativamente menor en el subgrupo bajo tratamiento con evolocumab, en relación al placebo, en pacientes con HPR (218.2±29.7 vs. 246.6±35.2; p=0.017), sin diferencias significativas en aquellos con NPR (141.2±42.8 vs. 148.2±41.7; p=0.578). A los 30 días, no se observaron diferencias entre ambos subgrupos analizados.
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica bajo tratamiento con clopidogrel y estatinas, el evolocumab no redujo en forma significativa la reactividad plaquetaria a 30 días de seguimiento, a pesar de una marcada reducción en las concentraciones de c-LDL.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of evolocumab on the pharmacodynamic profiles of clopidogrel in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled study
DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00719
