En las últimas décadas, el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha convertido en una de las principales estrategias terapéuticas para pacientes con estenosis aórtica (EAo) severa. En este contexto, y considerando que el acceso vascular femoral (TFA) es el mayormente utilizado, un 5-10% de los casos no son factibles mediante TFA debido a la presencia de enfermedad vascular periférica (EVP) severa, asociada a una marcada tortuosidad del lecho vascular, calcificación parietal, aneurismas aórticos y antecedentes de cirugía vascular previa.
En casos en los cuales la vía TFA no es posible, se utilizan accesos alternativos como el transapical, transaórtico, transaxilar o transcarotídeo, entre otros. Así, y a pesar que diversos estudios realizaron un análisis comparativo entre el acceso TFA con sus diversas alternativas, debemos considerar que este análisis se realizó a partir de poblaciones de pacientes con características basales divergentes. Como principales alternativas al TFA se encuentran: el ‘TFA con tratamiento percutáneo previo’ del lecho vascular, el ‘acceso transaórtico’ (TTA, transapical o transaórtico), y ‘accesos vasculares alternativos’ (TAA, transaxilar, transcarotídeo, transbraquicefálico y transcaval). Hasta la fecha, la seguridad y eficacia de los accesos alternativos al TFA en el TAVI y EVP severa concomitante no han sido explorados.
El objetivo del presente estudio realizado por Tullio Palmerini y colaboradores de IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna (Italia) fue analizar la diferencia en términos de eventos clínicos adversos entre los accesos TFA, TTA y TAA, de pacientes portadores de EVP severa sometidos a un TAVI.
Se realizó con este propósito el registro Hostile, incluyendo pacientes sometidos a un TAVI con TFA “hostil” debido a la presencia de imposibilidad para su utilización, o factible solo luego de un tratamiento percutáneo previo. Así, se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de eventos adversos mayores (MAE) a 30 días de seguimiento, compuesto por muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular (ACV)/accidente isquémico transitorio (AIT), o complicaciones vasculares mayores del sitio de acceso según los criterios Valve Academic Research Consortium-3 (VARC-3).
La edad promedio de la población muestral (n=1.707) fue de 80 años, con un 57% de sexo masculino y un score STS de 5.5. Del total de los pacientes incluidos, el 30.3% fue sometido a un TAVI mediante acceso TFA luego de un tratamiento percutáneo previo, 37.6% mediante TTA, y 32.0% mediante un acceso TAA (predominantemente transaxilar), respectivamente.
En relación al TTA, tanto el TFA (HR 0.58 [IC95% 0.45-0.75]) como el TAA (HR 0.60 [IC95% 0.47-0.78]) se asociaron a una menor ocurrencia de MAE a 30 días de seguimiento desde el procedimiento índice, vinculado principalmente a una menor incidencia de complicaciones relacionadas al sitio de acceso. A su vez, en relación al TAA, el TFA presentó un menor riesgo de ACV/AIT a un año de seguimiento, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos (HR 0.49 [IC 95% 0.24-0.98]).
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad vascular periférica severa sometidos a un TAVI, tanto el acceso transfemoral como los accesos alternativos (transaxilar, transcarotídeo, transbraquicefálico y transcaval), se asociaron una menor ocurrencia de eventos clínicos adversos, en relación al acceso transapical o transaórtico.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Vascular Access in Patients With Peripheral Arterial Disease Undergoing TAVR: The Hostile Registry
J Am Coll Cardiol Intv. Jan 18, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jcin.2022.12.009
