Introducción: La evaluación fisiológica de lesiones coronarias ha resultado superior a la evaluación meramente angiográfica, demostrando una reducción en la incidencia acumulada de eventos como mortalidad y reintervenciones coronarias. Sin embargo, la presencia de un test de flujo de reserva coronaria (FFR) negativa no está exenta de presentar futuros eventos coronarios.
Se han descrito características de la placa aterosclerótica que están asociadas a un mayor riesgo de presentar eventos coronarios futuros, sin embargo, por sí mismas, no son indicación de revascularización per se actualmente. El objetivo de los investigadores es determinar la evolución clínica de aquellos pacientes que presentaron síntomas compatibles con enfermedad coronarias y sin isquemia mediante valoración hemodinámica con características de alto riesgo en placas evaluadas por tomografía cardíaca.
Materiales y métodos:
Diseño: observacional, prospectivo, multicéntrico en Corea del Sur. Se incluyeron pacientes con síntomas compatibles con enfermedad coronaria aterosclerótica y que se haya hecho evaluación de características de la placa aterosclerótica mediante tomografía coronaria y evaluación de fisiología coronaria mediante FFR que haya resultado negativa (en aquellos pacientes a los cuales se realizó angioplastia, se tomó el FFR previo y posterior a la angioplastia).
Se excluyeron a aquellos pacientes con deterioro severo de la fracción de eyección (<35%), síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST dentro de la 72 hs previas, CRM previa, insuficiencia renal crónica, flujo TIMI < 3 o aquellos en plan de CRM.
El análisis tomográfico cuantitativo, se consideraron como de alto riesgo a nivel cuantitativo a aquellas lesiones con una carga de placa >70% y una área luminal mínimo <3.3 mm2. Se consideraron como lesiones de alto riesgo a nivel cualitativo, la placas de baja atenuación (<30 unidades Hounsfield) y remodelado positivo (con un índice ≥ 1.1).
La reserva fraccional de flujo se realizó de acuerdo a la técnica estándar mediante infusión continua intravenosa de adenosina a 140 µ/kg/min.
El punto final primario fue un combinado de muerte cardíaca, infarto de miocardio relacionado al vado o revascularización guiada por isquemia. Tanto los puntos finales como la evaluación tomográfica fueron realizados por un grupo de investigadores independientes. Se realizó un análisis comparativo entre los pacientes que fueron tratados médicamente o mediante angioplastia y entre aquellos pacientes con y sin lesiones de alto riesgo (a nivel cuali y cuantitativo).
Resultados:
Se incluyeron 697 vasos provenientes de 458 pacientes. El promedio de edad fue de 65 ± 10 años y el 72% fueron de sexo masculino. El porcentaje de estenosis promedio fue de 45.5±17% y el FFR promedio fue de 0.85 ± 0.12. El 25.8% de los pacientes recibieron angioplastia.
En pacientes tratados médicamente, el 43.3% no tuvieron lesiones de alto riesgo, 44.9% presentaron algún tipo (cuali o cuanti) y el 11.8% tuvieron lesiones de alto riesgo a nivel cuali y cuantitativamente.
La presencia de lesiones cuanti y cualitativamente de alto riesgo estuvieron asociadas a una mayor hazard de presentar el evento combinado primario (HR 3.73 IC95% [1.6 – 8.5], p=0.002 y HR 2.53 IC95% [1.03-6.2], p =0.042 respectivamente). Interesantemente cuando eran de alto riesgo conjuntamente (cuali y cuanti) el hazard aumentaba un 736% (HR 8.36 IC95% [2.86-24.4],p<0.01) pero cuando presentaban 1 solo, el riesgo era similar a que no tuvieran ningún parámetro de riesgo.
En cuanto a los pacientes tratados mediante angioplastia, el 20.6% no tuvieron lesiones con característica de alto riesgo, 36.7% presentaron algún característica cuali o cuanti y 42.8% presentaron ambos tipos.
Comparado con pacientes tratados médicamente, los pacientes que presentaron lesiones cuali y cuantitativamente de alto riesgo se beneficiaron de la revascularización (HR 0.31 IC95% [0.11=0.91], p = 0.033), pero no fue así en pacientes con algún tipo (cuali o cuanti) o en aquellos pacientes sin lesiones de alto riesgo (3.05 IC95% [0.78-12], p=0.11 y HR 1.36 IC95% [0.42-4.37] p=0.604).
Hubo interacción entre tipo de tratamiento recibido (angioplastia o tratamiento médico) y la presencia de lesiones de alto riesgo tomográfico (p para interacción =0.012). Esta interacción se observó en pacientes con FFR de 0.81 a 0.9, pero no en aquellos pacientes con FFR mayor a 0.9.
Conclusión:
En pacientes con lesiones NO isquémicas (FFR negativo o >0.8), la evaluación tomográfica con presencia marcadores de alto riesgo (cualitativo a nivel de presencia de áreas de baja atenuación y remodelado positivo) o cuantitativo (con un volumen de placa mayor al 70% o área luminal mínima <3.3 mm2)) presentaron mayores eventos en el seguimiento. La valoración tomográfica de las lesiones coronarias podría aportar información útil para el manejo de las lesiones coronarias.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Outcomes of non-ischaemic coronary lesions with high-risk plaque characteristics on coronary CT angiography
EuroIntervention 2023;18:1011-1021. DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00562
