En la actualidad, en pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica con estenosis coronarias moderadas la utilización de herramientas diagnósticas invasivas basadas en fisiología son de uso corriente en nuestra práctica clínica. Así, la utilización de índices hiperémicos (ej. ‘reserva fraccional de flujo’ [FFR]), como no-hiperémicos (ej. ‘Instantaneous wave-free ratio’ [iFR]) permiten identificar el impacto funcional de las estenosis coronarias de forma sencilla y segura.
El estudio DEFINE-FLAIR fue uno de los estudios pivotales que demostró la seguridad de la determinación del abordaje terapéutico basado en iFR, en relación al FFR. Sin embargo, no contamos con los resultados en el seguimiento alejado de esta cohorte de pacientes.
El objetivo del presente estudio presentado por Javier Escaned durante las sesiones de Late-Breaking Trials del congreso euroPCR 2023 fue analizar las implicancias clínicas de la toma de decisión terapéutica basada en iFR, en relación al FFR, con un seguimiento alejado.
Se realizó así un análisis a 5 años de seguimiento de la cohorte de pacientes del estudio DEFINE-FLAIR, un estudio aleatorizado multicéntrico de no-inferioridad que analizó las implicancias funcionales de la estenosis coronarias mediante FFR o iFR, respectivamente, demostrando la no-inferioridad del iFR para la toma de decisiones terapéuticas en términos de la ocurrencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE, compuestos de muerte, infarto agudo de miocardio [IAM] y revascularización no planificada).
La edad promedio de la población muestral analizada (n=2492) fue de 65 años, siendo la principal causa del análisis mediante los índices funcionales la enfermedad coronaria ateroesclerótica coronaria estable. El promedio del valor de iFR y FFR fue de 0.91±0.09 y 0.83±0.09, respectivamente, siendo cercanos a los valores de corte previamente preestablecidos.
Con un seguimiento a 5 años, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de la ocurrencia de MACE entre ambas estrategias de interés (FFR 18.4% vs. iFR 21.1^%. HR 1.198 [IC95% .99-1.41]; p=0.07. A su vez, no se observaron diferencias significativas en términos de los objetivos secundarios de IAM y revascularizaciones no planificadas entre ambos subgrupos.
Llamativamente, se observó una diferencia estadísticamente significativa frente al análisis de la mortalidad por todas las causas en el seguimiento a 5 años (FFR 6.16% vs. iFR 9.02%. HR 1.51 [IC95% 1.22-2.90]; p=0.01). Al analizar las causas de muerte, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad de causa no cardiovascular (CV), pero sí se evidenció una mayor muerte por causa CV en el subgrupo de pacientes sometidos al análisis mediante iFR (FFR 1.3% vs. iFR 2.3%; p=0.01).
El exceso observado de mortalidad CV del subgrupo de pacientes bajo iFR no se asoció a un incremento de IAM, sino a una mayor ocurrencia de causas de mortalidad no conocidas, las cuales fueron adjudicadas por el comité de adjudicación de eventos clínicos como muerte por CV de acuerdo a los criterios preestablecidos al momento del diseño del estudio.
Conclusiones:
De acuerdo a los resultados del estudio DEFINE-FLAIR a 5 años de seguimiento, la toma de decisiones terapéuticas basadas en el iFR no se asoció a una diferencia estadísticamente significativa en términos de MACE, en relación a aquella basada en FFR, con un incremento de la mortalidad CV principalmente secundaria a eventos de causa no conocida.
TÍTULO ORIGINAL: DEFINE-FLAIR: five-year follow-up
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
