Un anillo aórtico pequeño es una de las características anatómicas importantes que pueden poner a los pacientes en riesgo de gradientes residuales elevados y discordancia prótesis/paciente después del reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI). Las prótesis autoexpandibles (SEV) son consideradas particularmente para este grupo de pacientes porque se asocian con un mejor rendimiento hemodinámico y ecocardiográfico que las expandibles con balón (BEV). Para evaluar este concepto, se encuentra en curso el ensayo SMART (anillos pequeños aleatorizados a Evolut o SAPIEN), en el que se inscriben pacientes de Europa y América del Norte. Se espera que el seguimiento de 5 años se complete a principios de 2028. En el presente estudio, se utilizaron datos de un registro Suizo de TAVI en el que se compararon los resultados a 5 años entre las prótesis SEV y BEV en pacientes con anillo pequeño.
Se incluyeron 723 pacientes consecutivos con un área del anillo valvular aórtico < 430 mm2 que se sometieron TAVI transfemoral, ya sea con prótesis SEV (supra-anular) o BEV (intraanular) entre enero de 2012 y junio de 2021.
Del total de pacientes, 389 fueron tratados con prótesis SEV (supraanular) y 334 con BEV (intraanular). En cuanto a las dimensiones de la raiz aórtica evaluadas por imágenes de TC fueron más pequeñas en el grupo SEV que en el grupo BEV. Aunque no hubo una diferencia significativa en el volumen de calcio del complejo valvular aórtico, el volumen de calcio del TSVI fue significativamente mayor en el grupo SEV que en el grupo BEV (P = 0,002).
Luego de aplicar el score de propensión se obtuvieron 171 pares coincidentes. En general, las complicaciones del procedimiento fueron raras y no hubo diferencias entre los grupos. El éxito técnico de VARC-3 se logró en más del 85% de los pacientes sin diferencias entre los grupos (87,1% frente a 87,7%; P > 0,999). En los datos ecocardiográficos al alta, el grupo SEV se asoció con un gradiente transvalvular medio más bajo (P < 0,001), un EOA mayor (P < 0,001) y una menor incidencia de discordancia prótesis/paciente (P < 0,001) en comparación con el grupo BEV. Aunque la regurgitación paravalvular moderada o mayor fue rara en ambos grupos (4,1% frente a 1,2%), cualquier regurgitación paravalvular, incluidas las leves y moderadas, ocurrió con mayor frecuencia en el grupo SEV (P¼ 0,015).
No hubo diferencias significativas en los resultados clínicos, incluida la mortalidad, el infarto de miocardio, el sangrado mayor o potencialmente mortal, el deterioro estructural de la prótesis, la intervención repetida sobre la válvula y los síntomas residuales de insuficiencia cardíaca hasta 5 años. Se observó una mayor tasa de ACV incapacitante en el grupo SEV en comparación con el grupo BEV a los 5 años (5,3% frente a 2,0%; HR: 2,38; IC del 95%: 1,37-4,10). Además, hubo una tasa más alta de ACV en pacientes que recibieron SEV en comparación con BEV a los 30 días (P = 0,030) y a los 5 años (P ¼ 0,047).
Conclusiones:
En pacientes con anillos aórticos pequeños, las prótesis TAVI autoexpandibles (supraanulares) demostraron un mejor rendimiento hemodinámico ecocardiográfico en comparación con aquellas balón-expandibles (intraanulares). Sin embargo, esta ventaja no se tradujo en una mayor tasa de éxito del dispositivo ni en mejores resultados clínicos hasta los 5 años. Estos hallazgos deben corroborarse con el ensayo clínico en curso SMART en los próximos años.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: 5-Year Outcomes With Self-Expanding vs Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Small Annuli
J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:429–440 https://doi.org/10.1016/j.jcin.2022.11.032
