Introducción: El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se considera el tratamiento de elección en pacientes añosos independientemente del riesgo quirúrgico. Debido a esto, se ha expandido la práctica a pacientes que presentan múltiples comorbilidades, por ejemplo enfermedad vascular periférica. El accidente cerebrovascular (ACV) y accidente isquémico transitorio (AIT) son complicaciones devastantes para los pacientes, con una incidencia estimada en 2-4%, incrementando el riesgo de muerte y deteriorando la calidad de vida. Si bien se estima que el 80% de los eventos isquémicos cerebrales son debido a embolización de debris durante el procedimiento, estudios realizados en los sistemas de protección cerebral como el Sentinel, no han demostrado beneficio reduciendo la incidencia general de eventos. Por lo cual, otros mecanismos de eventos cerebrovasculares pueden estar involucrados, como por ejemplo las estenosis carotídeas. Hasta la fecha, la relación entre enfermedad carotídea como riesgo de eventos cerebrovasculares en TAVI ha presentado resultados contradictorios, motivo por el cual los investigadores de este trabajo tienen como objetivo determinar el impacto clínico de dicha enfermedad.
Materiales y métodos:
Diseño: Observacional prospectivo, unicéntrico en Suiza desde enero de 2018 a diciembre de 2021. Se incluyeron pacientes con estenosis aórtica severa sintomática tratados con TAVI y a los cuales se realizó screening con doppler carotídeo.
Se consideró como estenosis moderada a aquella con una lesión 50-69% (con velocidad pico entre 125 y 230 cm/s) y severa a aquella con lesión > 70% (y velocidad > 230 cm/s). Se consideró bilateral cuando ambas arterias carótidas presentaron una lesión > 50%.
Como punto final primario se consideró un combinado de evento neurovascular (ACV o AIT) a 30 días. Estos eventos fueron adjudicados de manera independiente.
Como puntos finales secundarios se consideraron la mortalidad a 30 días y complicaciones peri procedimiento (que incluye implante de marcapaso permanente, insuficiencia renal aguda, complicaciones vasculares mayores o sangrado que compromete la vida).
Resultados: Se incluyeron 448 pacientes a los cuales se implantó TAVI, de los cuales 56 (12.5%) tenían enfermedad carotídea. El 3.3% presentaron enfermedad bilateral. La edad promedio de la población fue de 83 años, con un STS promedio de 2.16 (RIC 1.81- 4.39) y una prevalencia de diabetes de 23.2%. Los pacientes con enfermedad carotídea fueron predominantemente hombres (62.5% vs 48.5%, p=0.049) y presentaron mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica (21.4% vs 12%, p=0.05) comparado con pacientes sin enfermedad carotídea. Interesantemente, en pacientes con enfermedad carotídea, el acceso trans carotídeo fue más prevalente que en el grupo sin enfermedad carotídea (26.8% vs 12.2% p < 0.01). No hubo diferencias en las características basales entre aquellos pacientes con enfermedad uni o bilateral.
La incidencia del evento combinado compuesto a 30 días (ACV o AIT) fue superior en el grupo de pacientes con enfermedad carotídea comparado con el grupo sin enfermedad carotídea (7.1% vs 2.3%, p=0.04). A 30 días no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad por todas las causas (1.8% vs 2%, p=0.91), implante de marcapaso permanente (16.1% vs 14.8%, p=0.80), insuficiencia renal aguda (5.4% vs 2%, p=0.13), complicaciones vasculares mayores (3.6% vs 4.6%, p=0.73) o sangrado que compromete la vida (1.8% vs 2%, p=0.73) entre los grupos con y sin enfermedad carotídea. Tras ajustar por enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal aguda y complicaciones vasculares mayores, la enfermedad carotídea dejó de presentar asociación con el evento primario combinado. Sin embargo, al realizar el análisis con aquellos pacientes con enfermedad bilateral, se observó que sí se encontraba asociado en el análisis ajustado (aHR 8.40 IC95% (1.6-44), P=0.01).
Conclusión:
La presencia de enfermedad carotídea bilateral en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática tratados con TAVI estuvo asociada a un incremento en la incidencia de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio a 30 días.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Neurovascular Outcomes in Relation With Carotid Artery Stenosis in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation
J Invasive Cardiol. 2023;35(3):E136-E142
