En pacientes portadores de enfermedad vascular periférica (EVP) con isquemia amenazante del miembro afectado, la revascularización arterial mediante una técnica quirúrgica o percutánea mediada por catéteres es el estándar de tratamiento. En este contexto, y a pesar del avance de las estrategias de abordaje terapéutico y el surgimiento de las nuevas tecnologías endovasculares, un 20% de los pacientes portadores de este cuadro clínico no presentan factibilidad para una revascularización arterial.
Los pacientes sin factibilidad de revascularización arterial de miembros inferiores presentan un pronóstico clínico ominoso, siendo la vía final común la amputación mayor del miembro comprometido. A su vez, se ha demostrado un incremento del 50% de la mortalidad asociada a la amputación mayor, por lo que es de vital importancia encontrar una alternativa de abordaje terapéutico. Así, la arterialización transcatéter de las venas profundas del miembro afectado (AVM) mediante la creación de una fístula arteriovenosa con un stent cubierto es una alternativa terapéutica asociada a una reducción de amputaciones y mejora en la cicatrización de heridas.
El objetivo del presente estudio realizado por Mehdi H. Shishehbor y colaboradores del University Hospitals Harrington Heart and Vascular Institute (USA) fue analizar el impacto de la AVM en pacientes portadores de EVP con isquemia amenazante del miembro.
Se realizó con este propósito el estudio PROMISE II, un estudio multicéntrico prospectivo de única rama, que incluyó para el análisis pacientes portadores de EVP con isquemia crónica amenazante del mismo asociada a úlceras no cicatrizantes y sin opción terapéutica mediante catéteres o cirugía. Se analizó el impacto de la AVM, analizando como objetivo primario a la sobrevida libre de amputación y muerte total, en relación a un objetivo preestablecido de rendimiento del 54% basado en poblaciones similares.
Se incluyeron para el análisis un total de 105 pacientes. La mediana de edad de la población muestral fue de 70 años, con un 31.4% de sexo femenino. Se observó una gran carga de comorbilidades cardiovasculares concomitantes, con antecedentes de procedimientos de revascularización previa del miembro comprometido en el 74.3%.
Se realizó una AVM exitosa en el 99.0% del total de la cohorte, sin observarse eventos clínicos adversos asociados al procedimiento, siendo la arteria tibial posterior el principal vaso objetivo para la realización de la fístula. La sobrevida libre de amputación a 6 meses fue del 66.1%. Así, y luego de un análisis por modelo Bayesiano, se evidenció que esta incidencia excede el objetivo de rendimiento preespecificado, otorgando así un beneficio clínico.
La realización de una AVM se asoció a una mejor cicatrización de heridas, con una reducción del área de herida a 6 meses de seguimiento, en relación a la determinación basal (3.9cm2 vs. 1.0cm2), logrando la curación completa de la herida tisular en el 25.4%, y una curación parcial en el 50.8% del total de la cohorte.
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad vascular periférica de miembros inferiores sin factibilidad para estrategias de revascularización arterial, la arterialización transcatéter de las venas profundas del miembro es una estrategia segura y asociada a un incremento en la sobrevida libre de amputación.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Transcatheter Arterialization of Deep Veins in Chronic Limb-Threatening Ischemia
N Engl J Med 2023; 388:1171-1180 DOI: 10.1056/NEJMoa2212754
