La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) frecuentemente coexiste con la estenosis aórtica severa (EA) debido a la superposición de factores de riesgo. Como ambas enfermedades pueden causar síntomas similares, la evaluación y el manejo de estas patologías coexistentes puede ser un desafío. Las guías actuales recomiendan la intervención coronaria percutánea (ICP) de las lesiones con estenosis > 70% en segmentos proximales o > 50% en caso de enfermedad del tronco principal izquierdo (TCI) en pacientes programados para implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). La evaluación de la gravedad y la extensión de la EAC, así como el momento óptimo de revascularización en pacientes que van a ser sometidos a TAVI, sigue siendo un tema de debate. Actualmente, la cronología de las intervenciones está sujeta a decisiones individualizadas. En este estudio, realizado por Tobias Rheude y colaboradores, se buscó comparar diferentes estrategias de tiempo de ICP en pacientes programados para TAVI y evaluar los resultados clínicos a 2 años de seguimiento.

Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 1.603 pacientes con EA y EAC severa sometidos a TAVI del registro multicéntrico REVASC-TAVI entre enero de 2015 y septiembre de 2021.

Criterio de valoración primario: Mortalidad por todas las causas y MACE a 2 años definido como un compuesto de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio (IM) o rehospitalización por insuficiencia cardíaca (IC).

La población de pacientes se dividió en 3 grupos según el tiempo de la ICP: antes de TAVI, después de TAVI o concomitante con TAVI. La edad promedio de los pacientes fue de 82 años con un 41% de sexo femenino. La ICP fue planificada y realizada antes de TAVI en el 65,6%; (1.052), tras el TAVI en el 9,8% (157) y concomitantemente con TAVI en el 24,6% (394). No hubo diferencias entre los 3 grupos en cuanto al número de vasos enfermos (p=0,136), EAC multivaso (p=0,484), EAC de segmentos proximales (p=0,392), o enfermedad de TCI (p=0,868). Por el contrario, las lesiones en bifurcación fueron más frecuentes en pacientes sometidos a ICP después de TAVI en comparación con los tratados antes o de forma concomitante (44,0% vs 32,0% vs 21,8%; p < 0,001).

Las estenosis > 90%, las oclusiones totales crónicas, estenosis de TCI y DA proximal fueron más frecuentes entre las lesiones tratadas antes de TAVI en comparación con los tratados después o concomitantemente con TAVI (p < 0,05). El volumen de contraste difirió significativamente y fue más alto en el grupo ICP concomitante en comparación con ICP antes o tras TAVI (230 ml vs 110 ml vs 140 ml; p < 0,001). La mortalidad por todas las causas intrahospitalaria difirió significativamente y fue mayor en el grupo ICP concomitante o ICP antes de TAVI en comparación a ICP tras TAVI (3,7% vs 2,2% vs 0,0%; p=0,005). Las tasas de ACV incapacitantes fueron mayores con ICP antes o concomitante con TAVI en comparación con ICP después de TAVI (1,3% vs 1,0% frente a 0,0%; p=0,082). Las tasas de lesión renal aguda también difirieron significativamente, con tasas más altas en pacientes tratados concomitantemente con TAVI en comparación con los tratados antes o después de TAVI (p=0,011).

En el seguimiento a dos años, la mortalidad por todas las causas fue significativamente menor en el grupo ICP post TAVI en comparación a la ICP pre o concomitante al TAVI (6,8% vs 20,6% vs 20,1%; p < 0,001; respectivamente). La ocurrencia de MACE también fue menor en el grupo ICP post TAVI en comparación con pacientes tratados antes o concomitantemente con TAVI (17,4% vs 30,4% vs 30,0%; p=0,003).

Conclusiones:

En pacientes con estenosis aórtica grave y enfermedad coronaria estable programados para TAVI, el rendimiento de la ICP después de TAVI parece estar asociado con mejores resultados clínicos a los 2 años en comparación con la ICP pre o concomitante con TAVI. Estos resultados deben confirmarse en ensayos clínicos aleatorizados.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Comparison of different percutaneous revascularisation timing strategies in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation
EuroIntervention 2023;19. DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00186