El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) es una estrategia de abordaje terapéutico para pacientes de diversos subgrupos de riesgo y rango etario. En este contexto, y contemplando los eventos clínicos adversos asociados al TAVI de pacientes jóvenes, diversos estudios han demostrado que el requerimiento periprocedimiento de un implante de marcapasos permanente (PPI) no es despreciable, siendo mayor su ocurrencia en relación al subgrupo de pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico quirúrgico.
En pacientes sometidos a un TAVI, la evidencia en relación al impacto clínico del PPI en el seguimiento a largo plazo presenta resultados divergentes. Así, la estimulación por captura ventricular derecha (CV) de marcapasos se puede asociar a una disincronía electromecánica, remodelado ventricular adverso y un incremento en el riesgo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca en el seguimiento. Hasta la fecha, existe escasa evidencia en relación al impacto de la CV en pacientes sometidos a un TAVI con requerimiento de PPI.
El objetivo del presente estudio realizado por Francesco Bruno y colaboradores de Città Della Salute e Della Scienza Hospital and University of Turin (Italia) fue analizar la asociación entre un porcentaje elevado de CV y la ocurrencia de eventos clínicos adversos de pacientes sometidos a un TAVI con requerimiento posterior de PPI.
Se realizó con este propósito el estudio PACE-TAVI, un estudio observacional multicéntrico de cohorte retrospectivo que incluyó pacientes consecutivos sometidos a un TAVI con requerimientos de PPI por presentar luego del procedimiento alteraciones mayores de la conducción eléctrica aurículoventricular dentro de los primeros 30 días desde el procedimiento índice. Se estratificó al total de la cohorte de acuerdo a la presencia de baja CV (< 40%), o elevada CV (≥ 40%) la cual fue objetivada mediante la interrogación del marcapasos con un periodo de seguimiento de 6 meses. Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de mortalidad por causa cardiovascular (CV) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC).
Se incluyeron para el análisis un total de 377 pacientes. Del total de pacientes analizados, el 42% presentó CV < 40%, mientras que el 58% presentó una CV ≥ 40% a los 6 meses desde el TAVI. El subgrupo de pacientes con CV ≥ 40% fue más añoso y presentó una menor fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).
Luego del análisis por un modelo multivariado, se observó que la CV ≥ 40% se asoció en forma estadísticamente significativa a una mayor ocurrencia del objetivo clínico primario de interés (HR 2.76 [IC95% 1.39-56.51]; p=0.004), tanto por un incremento de la mortalidad por causa CV (HR 3.77 [IC95% 1.02-13.88]; p=0.04), como de mayor hospitalizaciones por iC (HR 3.37 [IC95% 1.50-7.54]; p=0.003). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la ocurrencia de la mortalidad por todas las causas entre ambos subgrupos de interés (HR 2.17 [IC 95% 0.80-5.90]; p=0.13).
El subgrupo de pacientes con una CV ≥ 40% presentaba un deterioro de la clase funcional según la clasificación NYHA, tanto a un año de seguimiento (p=0.009), como en la última visita del seguimiento clínico realizada (p=0.04). A su vez, no se observó una reducción estadísticamente significativa de la FEVI a un año desde el procedimiento índice (p=0.18), siendo que los pacientes con CV < 40% presentaron un mayor incremento de la FEVI en el seguimiento (p=0.009).
Conclusiones:
En pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico percutáneo con requerimiento de implante de un marcapasos definitivo por alteración de la conducción aurículoventricular, un porcentaje de captura ventricular derecha del marcapasos ≥ 40% se asoció a una mayor ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of Right Ventricular Pacing in Patients With TAVR Undergoing Permanent Pacemaker Implantation
J Am Coll Cardiol Intv. 2023 May, 16 (9) 1081–1091
