Introducción: Si bien se ha demostrado una correlación entre el remodelado ventricular izquierdo (VI) y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y deterioro de la fracción de eyección, estos ensayos generalmente han excluido a pacientes con insuficiencia mitral (IM) severa. Asimismo, no se ha examinado la relación entre la remodelación VI y los resultados clínicos después de intervenciones específicas dirigidas a la RM.
El ensayo COAPT demostró reducción en las tasas de muerte y hospitalización por IC en pacientes seleccionados con IC y RM secundaria grave tratados con reparación mitral borde a borde (TEER). Sin embargo, dado que el TEER puede aumentar paradójicamente los volúmenes del VI, al menos a corto plazo, el objetivo de los investigadores es determinar si existen diferencias en el remodelado del VI posterior a TEER, y si hay alguna asociación con los resultados clínicos posteriores.
Materiales y métodos:
Diseño: Análisis post hoc del trabajo COAPT, el cual fue un estudio controlado aleatorizado 1:1 y multicéntrico que asignó a pacientes con IC e IM moderada a severa (3+) o severa (4+) sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo (TMO), a TEER con el dispositivo MitraClip (Abbott) más TMO o solo TMO. Los criterios clave de inclusión incluyeron anatomía de la válvula adecuada para TEER, fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 20% y 50%, clase funcional ≥ 2 según la New York Heart Association, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ≤ 70 mm y ausencia de hipertensión pulmonar grave o disfunción moderada o grave del ventrículo derecho.
Se realizó ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes al inicio; al alta (solo en el grupo TEER); a los 30 días; a los 6, 12, 18 y 24 meses; y luego anualmente hasta 5 años.
Puntos finales clínicos: Los puntos finales de interés para el presente estudio incluyeron muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca; muerte cardiovascular y los puntos finales independientes.
Resultados: De los 614 pacientes aleatorizados, 348 pacientes (190 tratados con MitraClip y 158 tratados solo con GDMT) estaban vivos a los 6 meses con mediciones de volumen ventricular izquierdo tanto al inicio como a los 6 meses disponibles para el análisis, constituyendo la cohorte de estudio analítica. No hubo diferencias significativas en las características clínicas y ecocardiográficas basales entre los pacientes tratados con MitraClip versus GDMT solo en la cohorte de estudio analítica.
Se observaron reducciones pequeñas pero significativas en el VDFVi desde el inicio en todos los puntos de tiempo de seguimiento y en el volumen sistólico ventricular izquierdo (VSFVi) a los 30 días y 6 meses. No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en los cambios ajustados en los volúmenes ventriculares izquierdos desde el inicio hasta ningún punto de tiempo de seguimiento.
Los VDFVi como el VSFVi inicialmente más grandes se asociaron de forma independiente con una mayor disminución en los volúmenes ventriculares izquierdos en el seguimiento, y una deformación longitudinal global ventricular izquierda basal más comprometida (menos negativa) se asoció de forma independiente con un mayor aumento en los volúmenes ventriculares izquierdos en el seguimiento. Ningún otro factor se asoció de forma independiente con el cambio en el VDFVi, aunque el péptido natriurético tipo B basal y la gravedad de la IM se asociaron de forma independiente con el cambio en el VSFVi.
La gravedad de la IM a los 30 días no se asoció significativamente con el cambio en el VDFVi o el VSFVi desde los 30 días hasta los 6 meses o desde los 30 días hasta 1 año en todos los pacientes ni en los 2 grupos de tratamiento por separado.
Entre todos los pacientes, una mayor disminución en el VDFVi a los 6 meses se asoció con un menor riesgo de muerte cardiovascular entre los 6 meses y 2 años. No hubo interacciones significativas entre el cambio en los volúmenes ventriculares izquierdos y el tratamiento para ninguno de los resultados clínicos. Además, un VDFVi y un VSFVi basal más grandes se asociaron con un mayor riesgo de hospitalización por IC y de la combinación de muerte u hospitalización entre los 6 meses y 2 años.
Conclusión:
Una mayor disminución en los volúmenes ventriculares izquierdos desde el inicio hasta los 6 meses se asoció con una mejora posterior en los resultados clínicos durante el seguimiento de 2 años, especialmente en términos de libertad de muerte cardiovascular. Sin embargo, ni el tratamiento con el dispositivo MitraClip en comparación con GDMT solo, ni la gravedad de la insuficiencia mitral residual a los 30 días se asociaron con una reversión del remodelado ventricular izquierdo.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Ventricular Remodeling and Outcomes After Mitral Transcatheter Edge-to-Edge Repair in Heart Failure: The COAPT Trial
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(10):1160-1172. doi:10.1016/j.jcin.2023.02.031
