Ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que en las lesiones coronarias estables, la intervención coronaria percutánea (ICP) reduce el infarto de miocardio (IM) espontáneo en comparación con la terapia médica moderna sola. Estos estudios han utilizado una variedad de criterios de inclusión, desde la gravedad angiográfica hasta las pruebas de estrés no invasivas y la medición de la reserva fraccional de flujo (FFR). Entre varias técnicas, la relación de flujo cuantitativo (QFR) se destaca por que se basa en la reconstrucción tridimensional del árbol coronario y, aplicando la dinámica computacional de fluidos, permite la evaluación funcional sin uso de guía intracoronaria ni hiperemia. QFR ofrece un sesgo insignificante y una imprecisión razonable frente a FFR; además, QFR ha proporcionado resultados clínicos superiores frente a la evaluación angiográfica. En este estudio realizado por Changdong Guan y colaboradores se busca analizar la asociación entre QFR e IM en pacientes sometidos a ICP versus terapia médica. Para probar esta hipótesis, los autores reunieron datos de 2 ECA grandes que midieron QFR y evaluaron los resultados clínicos (FAVOR III China y PANDA-III publicados anteriormente).

Se incluyeron un total de 5.197 pacientes con 8.044 lesiones coronarias estables (con estenosis > 50% en vasos con diámetro ≥ 2.5mm) sometidos a ICP o tratamiento médico. El QFR fue calculado con un Software QFR dedicado (sistema AngioPlus; Pulse Medical).

Criterio de valoración primario: IM espontáneo (no periprocedimiento) durante los siguientes 24 meses.

Criterios de valoración secundarios: muerte cardíaca, IM peri-procedimiento y espontáneo, y revascularización del vaso diana impulsada por isquemia (ID-TVR), tanto inmediata como tardía con seguimiento a 24 meses.

La edad promedio de los pacientes fue de 62.3 años con un 70.3% de sexo masculino. La mayoría se habían presentado con cuadro de angina inestable (56.5%). Del total de lesiones, 6.013 (74,8%) tenían un QFR ≤ 0,80, mientras que 2.031 (25,2%) tenían un QFR > 0,80. Las características clínicas de los pacientes fueron similares entre ambos grupos. La gran mayoría de los vasos con un QFR ≤ 0,80 se sometieron a ICP: 5.304 de 6.013 (88,2%); sin embargo, una minoría considerable de vasos con un QFR > 0,80 también recibieron ICP: 821 de 2.031 (40,4%). La ICP para vasos con un QFR ≤ 0,80 experimentó IM con menos frecuencia que cuando los vasos recibieron tratamiento médico (3,0% frente a 4,6%; p=0,03). Por el contrario, la ICP para vasos con QFR > 0,80 aumentó el riesgo de IM en comparación con el tratamiento médico (3,6% frente a 1,2%; p < 0,0001). El QFR mostró una asociación inversa con el IM espontáneo (HR 0,89, IC del 95%: 0,79-0,99; p=0,04) que se redujo con la ICP en comparación con el tratamiento médico (HR 0,26, IC del 95%: 0,17-0,40; p < 0,0001).

El término de interacción entre el QFR continuo y el tratamiento con ICP fue moderadamente importante (p=0,09) y numéricamente positivo, lo que indica un mayor beneficio del tratamiento para lesiones con valores más bajos de QFR. Esta interacción indicó un beneficio neto para ICP sobre la terapia médica para reducir el IM total (espontánea y periprocedimiento) a partir de QFR ≤ 0,64. A los 2 años de seguimiento, solo 4 muertes cardíacas fueron atribuibles a un vaso específico, en comparación con 36 muertes cardíacas sin un vaso atribuible. Las 4 muertes ocurrieron en vasos con un QFR ≤ 0.80, mientras que ninguno ocurrió cuando el QFR > 0.80. Por definición, el IM peri-procedimiento ocurrió solo en vasos tratados con ICP, al igual que ID-TVR inicial. Mientras que el ID-TVR tardío fue más común después de la terapia médica inicial (3,2% frente a 2,5%; p=0,32 cuando QFR > 0,80, y 6,9% frente a 1,9%; p < 0,0001 cuando QFR ≤0,80).

Conclusiones:

Este estudio demostró una relación inversa continua entre el valor de QFR de un vaso y su riesgo subsiguiente de infarto de miocardio. Los vasos con QFR reducido (≤ 0,64) experimentaron una mayor tasa de IM cuando recibieron tratamiento médico en lugar de angioplastia. Estos hallazgos brindan una herramienta angiográfica que permite afinar el diagnóstico fisiológico de las estenosis coronarias y optimizar la selección de pacientes candidatos a ICP.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Quantitative flow ratio as a continuous predictor of myocardial infarction
EuroIntervention 2023;19:e-e. DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00026